福州红十字“协和博爱开心行动”救助申请表.doc

福州红十字“协和博爱开心行动”救助申请表 患儿姓名 性别 出生 年月 民族 家庭人口 家庭 地址 邮编 监护人 姓名及其 关系 家庭 电话 手机 患儿初步诊断及其它有关 情况 家庭收入及贫困 原因 年 月 日 社区居委会或村委会审核意见 年 月 日 县（市）区红十字会审核情况及意见 年 月 日 协和医院心外科意见 年 月 日 福州市红十字会意见 年 月 日 说明：1、此表一式三份，县（区）红十字会、市红十字会、协和医院各存一份。 1