第26届四川省青少年科技创新大赛.doc

第26届四川省青少年科技创新大赛 少年儿童科学幻想绘画作品申报书 申报者情况 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 学历类别 幼儿园 □小学生 年 级 学校全称 联系电话 通讯地址 邮政编码 辅导教师 姓名 性别 出生年月 所在单位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 画题： 艺术形式 作品创意说明 （限300字以内）： 申报者 确认事宜 以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 我（们）服从大赛评委会的决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 市（州）级组织机构 审查及 推荐意见  负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 — 2 — 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。 四川省青少年科技创新大赛组织委员会制 说明：此表仅作为样表参考，下载此表填写的无效。正式申报时，需在申报平台在线完成申报后，打印自动生成的申报书。