绵阳市基本医疗保险参保人员.doc

绵阳市基本医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期住外）申请表 单位编码 单位名称（章） 个人编码 　 姓名 性别 身份证号 　 参保人员异地详细工作或居住地址 申请时间 　 省/直辖市 市/州 详细地址 邮编 　 　 申请人签字（章） 　 人员类别 联系电话 　 代办人签字（章） 开户银行及支行 银行账号 异地就医申请原因 1、长期异地居住□ 2、常驻异地工作□ （打“∨”） 待遇享受类别 1、基本医疗□ 2、公务员补助□ （打“∨”） 已认定的门诊慢性病病种 一 二 约定异地医疗机构（由医院填写） 定点医院 （一） （二） （三） 医疗机构名称（章） 医疗级别 联系电话 邮 编 地 址 是否申请一次性支付个人账户基金 是（ ） 否（ ） 参保单位或居住地社区意见 居住地医保经办机构意见 绵阳市医保经办机构意见 联系电话： 经办人签字（单位章）： 年 月 日 联系电话： 经办人签字（单位章）： 年 月 日 联系电话： 经办人签字（单位章）： 年 月 日 备 注 　 填表说明： ①长期驻外是指在绵阳市外居住、工作或学习6个月以上。②人员类别填写在职或退休。③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。④可提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件或复印件的参保单位或居住地区意见一栏可不填。⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份，有单位的单位复印留存。⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。⑦请仔细阅读此页背面的“异地就医安置办理注意事项”。