美亚“小探险家” 旅行保障计划投保单.doc

美 亚 “小探险家” 旅 行 保 障 计 划 投 保 单 Producer Code (Internal Use Only) — Producer Name (Internal Use Only) 投保人姓名: (注: 投保人必须为被保险人的父母或监护人) 身份证/护照号码： 联系电话/手机: 传真: 通讯地址: 邮政编码: 被保险人资料： 被保险人姓名 汉语拼音（大写） 身份证/护照号码 出生日期 投保人与被保险人关系 保险费(人民币) 年 月 日 父母 / 监护人 年 月 日 父母 / 监护人 年 月 日 父母 / 监护人 身故保险金受益人 (若身故保险金受益人资料空白，身故保险金将作为被保险人的遗产; 若未填写受益份额，身故保险金受益人按照相等份额享有身故保险金。) 被保险人姓名 身故保险金受益人姓名 身份证/护照号码 受益份额 (%) 与被保险人关系 投保计划（单次旅行或全年旅行的每次旅行的保障期限最长为182天） 单次: 旅行目的地: 期望保险起保日: 年 月 日 期望保险满期日: 年 月 日 期望保险期间: 共 日 (首尾两日包括在内) 全年旅行保障计划 保障计划 保障项目 各被保险人保险金额(人民币元) 标准班 提高班 意外身故保障200,000 500,000 意外烧伤及残疾保障 200,000 500,000 医药补偿 (其中境内旅行的疾病医药补偿赔偿限额:RMB1,000) 50,000 400,000 医疗运送和送返 100,000 实际费用 5. 身故遗体送返 20,000 实际费用 其中丧葬保险金： 16,000 16,000 6. 随身财产 0 5,000 每件或每套行李或物品赔偿限额： 0 2,500 个人钱财 0 2,000 旅行证件遗失 0 10,000 旅行延误(每5小时延误赔偿额:RMB300) 600 1,800 行李延误(每8小时延误赔偿额:RMB500） 0 2,000 旅行变更 0 10,000 慰问探访费用补偿 8,000 8,000 个人责任 80,000 800,000 旅行绑架及非法拘禁 (每24小时赔偿额:RMB3,000) 0 18,000 保险费表 (人民币：元 ) 保险期间 保险费率 (人民币:元) 标准班 提高班 1-3天 15 60 4-7天 30 135 8-12天 40 190 13-18天 60 290 19-21天 80 365 22-24天 90 430 25-28天 105 495 超过28天后每增加一星期 （不到一星期按一星期算） 105+30x星期 495+120x 星期 全年保障 315 1,500 注: 1. 本保险不承保任何直接或间接由于前往或途经阿富汗、缅甸、古巴、刚果民主共和国、伊朗、伊拉克、利比里亚、苏丹、叙利亚，或在上述国家旅行期间发生的保险事故。 2. 本保险不承保任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员，或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员。 3. 因任何原因而取消或改变旅行计划，必须在保险合同生效前以书面形式通知到本保险公司，否则本保险公司将不予受理。 4. 本计划的投保年龄为1至17周岁。 5.若被保险人为同一旅行自愿投保由本保险公司承保的多种综合保险（不包括团体保险），且在不同保障产品中有相同保险利益的，则本保险公司仅按其中保险金额最高者做出赔偿，并退还其它保险项下已收取的相应保险利益的保险费（仅限于“意外烧伤及残疾保障”、“医疗运送和送返”及“随身财产”保障）。 6. 投保人需在首次旅行出发前投保并交付保险费以保证保险及时起保。  投保人声明： 1.本人兹申请美亚财产保险有限公司小探险家’旅行保障计划”，并声明以上陈述及各项细节均真实无讹，且没有隐瞒任何重大事实以影响贵公司评估风险或接受本投保申请。 2.本人确认：本人已经认真阅读保险合同规定，尤其是免除保险人责任的规定，并对贵公司就保险合同的内容说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。本人知晓所有保险责任均以本保险合同所载为准。 3.本人同意本投保单将会构成投保人与贵公司所签署的保险合同的依据，若未能披露与本保险相关之重大事实将可能导致贵公司不承担任何保险责任。保险合同生效日期以保险单所载生效日期为准，贵公司承担保险责任须以投保人缴付约定保险费并经贵公司同意承保为前提。 4.本人现获悉及保证：被保险