职工工伤待遇申请表.doc

职工工伤待遇申请表 单位名称(申请人)： 申请时间： 编号： 姓名 性别 出生年月日 身份证 号码 社会保障号 家庭住址 邮政编码 联系电话 工伤发生 时间 工伤认定结论编号 经办人 签名 邮政 编码 单位联系人 联系 电话 申请待遇项目： (一)工伤医疗费报销； (二)一次性伤残补助金； (三)一次性医疗补助金； (四)一至四级伤残职工伤残津贴； (五)生活护理费； (六)辅助器具配置费； (七)一次性工亡补助金； (八)丧葬补助金； (九)一至四级伤残职工停工留薪期满后死亡困难补助金； (十)供养亲属抚恤金； (十一)住院治疗伙食补助费、同意外出就医交通费等其它费用。 注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。 3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。 4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的(中打(。 5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。 其中： 申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。 申请 (二) 至 (五) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳动能力鉴定结论。 申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认结论。 申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。