职工工伤认定表.doc

职工工伤认定表 X　 X　 X　 X　 X　 X　 X　 X　 X　 X　 X　 单位：XXXXXXXXX 社保编码： 姓名 张三 性别 男 出生年月 XXXX.X.X 身份证号 XXXXXXX 参保时间 XXXX.X.X 职务(工种) XX 联系地址 XX省XX市XX区XX路XX号 联系电话 XXXX 伤亡时间地点原因 及受伤部位 X X X X X X X 企业法人：李四 经办人：王五 （盖章）： XXXX年X 月 X 日 用人单位 意 见 X X X X X X X （盖章）： XXXX年X 月 X 日 社会劳动保险机构意见 （盖章）： 年 月 日 劳动保障行政部门认定意见 （盖章）： 年 月 日 告知:1.本认定表送用人单位、职工本人等. 2.对本认定不服的,可在收到认定表之日起60天内向福州市人民政府或福建省人力资源和社会保障厅申请行政复议.