肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表.doc

肇庆学院困难学生家庭经济困难状况调查表 学院： 专业： 姓名： 制表：学生 类别 此栏由村委会(或居委会、国营农场办公室)划定（困难原因及代码） 审核 父 母 结 构 及 其 健 康 、 经 济 状 况 〇 A1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出 A2.孤儿，无任何亲友资助 A3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决 A5双亲均患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 A6双亲均患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题〇 A单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几乎没有经济来源 A8单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 A9单亲，患重病而失去全部劳动力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题 A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题 A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题 A1. 〇 A. 〇 A. 〇 A. 〇 A.〇 A. 〇 A7. 〇 A8. 〇 A9. 〇 A10 〇 A11 〇 B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费　　　元 B2.父亲因患重病而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少）不能自给自足 B3.父亲因患重病而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少）只能自给自足 B4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动力 B5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少） B6.父亲（健康）无固定收入且收入低 B7.父亲下岗 B8.父亲下岗，再就业后收入低 B1. 〇 B2. 〇 B3. 〇 B4. 〇 B5. 〇 B6. 〇 B7. 〇 B8. 〇 C1.母亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费　　　元 C2.母亲因患重病而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少）不能自给自足 C3.母亲因患重病而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少）只能自给自足 C4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动力 C5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动力（因此导致正常收入减少） C6.母亲（健康）无固定收入且收入低 C7.母亲下岗 C8.母亲下岗，再就业后收入低 C1. 〇 C2. 〇 C3. 〇 C4. 〇 C5. 〇 C6. 〇 C7. 〇 C8. 〇 〇 D1.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗），每年需治疗费　　　元 D2. 家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎20%）其中祖辈　　人，父辈　　人， 〇 D3.家中多子女上学，其中读博士　人，硕士　人，本科　人，大中专　人，高中　 〇 D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费　　　元 D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾 D6.本人每年需交学费　　元 D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债　　元 D1. 〇 D. 〇 D. 〇 D4. 〇 D. 〇 D. 〇 D 〇 家庭所在地区经济状况 〇 E1.家住老区、少数民族地区、边穷地区 E2.农村贫困户 E3.城市低保户（需低保证明） E1. 〇E2. 〇E3. 〇 家庭经济经营及其负债状况 〇 F1.家庭个体经营者破产负债，共负债　　元(必须是破产者) F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌 F3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌 F4.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食绝收 F5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产 F6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收 F7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收 F8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收 F9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产 F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债　　　元 F1. 〇 F. 〇 F. 〇 F. 〇 F. 〇 F. 〇 F. 〇 F. 〇 F. 〇 F 〇 (或居委会、国营农场办公室) 经办人签名：　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　盖章：　　　 年　　月　　日 镇政府（街道办）意见 经办人签名：　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　盖章：　　　 年　　月　　日 学生本人确认、承诺 对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。