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《金匮要略》黄疸病篇辩治思想初探 孙洁薛博瑜 南京中医药大学 【摘要】黄疸，是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种疾病。在《黄帝内经·素 问·平人气象论》中云：“溺黄，安卧者，黄疸……目黄者日黄疸。”但未提出分 类及具体治法。在汉·张仲景·《金匮要略》中对黄疸的病因病机、分类及治疗进 行了详尽的阐述。本文就作者在学习《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇”后，对 其辩治的浅探产开论述。 【关键词】黄疸辩证治疗思想 黄疸，是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种疾病，其中目睛黄染为本病的 重要特征。关于黄疸的病名最早见于《黄帝内经》，如《黄帝内经·素问·平人气 象论》云：“溺黄，安卧者，黄疸……目黄者日黄疸。”但未提出分类及具体治 法。仲景在《金匮要略》中设立黄疸病专篇《黄疸病脉证并治第十五》并从病因 病机角度将黄疸病分为谷疸、酒疸、女劳疸、黄疸，黑疸以及虚劳发黄。现就我 学习本篇后，对黄疸的辩证及治疗等方面的的认识作一肤浅的探讨。 一、黄疸的辩证 1、从“湿”辩 关于黄疸的病因病机，《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》从五行配属的角度指 出黄疸的发生与湿邪有关：“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，在 色为黄。”，而在《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇中第8条条文中指出“然黄 家所得，从湿得之”，更强调了湿邪是黄疸发病中的重要因素。清代医家叶天士 《临证指南医案》中“黄之必发不发，在于利小便与不利。”由此可看出只要使 湿邪能从小便而出，则可使黄之未发者不发，黄之己发者消退。“因此对黄疸的 病因病机的认识，传统上多认为系湿邪为患。”【l】然湿邪非黄疸的独立致病因 素，湿邪与寒邪或热邪胶结，而形成阴黄或阳黄。 I．I湿热黄疸 “寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄， 瘀热以行”论述了湿热黄疸的发病机制。在杂病中浮则为风，“风”作“热”解， 而缓为湿之征，“痹”有闭的意思，“脾色必黄”说明病位在脾，综合来看是指脾 家蕴有湿热而致黄疸。因外感湿邪或饮食所伤，致湿与热合，此时若见无汗、小 便不利，无汗则湿邪不得外越；小便不利则湿邪不得下泄，而致湿热郁积，胶结 难解，熏蒸肌表，而发黄疸。湿热蕴郁，不得泄越，则胃气壅塞不舒郁热上扰于 心则心中懊而烦郁。正如《伤寒论·阳明病篇》第199条“阳明病，无汗，小便 不利，心中懊者，身必发黄。”柯韵伯即云：“无汗、小便不利，是发黄之源，心 中懊，是发黄之兆。”[2]亦如论述湿热内蕴之酒疸，“酒黄疸，心中懊恼，或热痛”。 之症。 1．2寒湿黄疸 “阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽 下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”。阳明病，多为实也，然用下法后，其 腹满未减，结合脉迟来看，可推测出此条论述为寒湿困阻太阴脾土，应兼有脾阳 不足，所以饱则脾虚无以运化水谷，清阳不达脑窍而头眩。发黄因寒湿蕴脾，脾 失健运，土壅则木郁，肝胆疏泄失司，久而胆汁外泄，浸渍肌肤，其黄应为晦暗 无光的。正如《类证治裁·黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外 渍肌肤，则发而为黄。” 2、从“瘀”辩 “寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄， 瘀热以行”，条文中明确表明黄疸的发生离不开瘀。正如唐宗海所言：“瘀热以行， 一个瘀字，便见其黄皆发于血分，凡气分之热不得称瘀。小便黄赤短涩而不发黄 者多矣。脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿遏郁，乃发为黄。”[3]另巢 元方也阐述了身黄与瘀血的关系，如在《诸病源侯论·黄病诸侯·因黄发血侯》中 记：“此由脾胃大热，热伤于心，心主于血，热气盛，故发黄而动热，故因名为 发血。”[4】认为热盛动血而发黄。不论湿热发黄或是寒湿发黄，皆阻滞气机，脉 络不畅，邪入血分熏蒸全身肌肤而发黄，如《张氏医通》所说“诸黄虽多湿热， 然经脉久病，无不淤血阻滞。”。又如女劳疸之“大便必黑’’，黑疸之“目青面黑， 大便正黑，皮肤抓之不仁”等皆为淤血表现。所以，可见湿邪为黄疸发生的主要 病因，而瘀则为黄疸之病所。 3、从虚辩 黄疸的病机虽为湿热、寒湿、淤血等标实多见，然其本虚多为脾气亏虚。首 先，湿邪易困阻脾土，脾失运化，日久伤及脾气；其次饮食或劳倦伤脾，脾气亏 虚，脾失运化，水湿内停，易发阴黄；另外脾虚生化乏源，气血亏虚，皮肤肌肉 失于濡养而发为虚黄，如“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”，其黄并