药品经营企业验收申请基本情况表（申请人填写）.doc

药品经营企业验收申请基本情况表（申请人填写） 申请人 张三（盖章） 邮政编码 323000 拟办企业名称 浙江健康医药有限公司 隶属单位 无 拟注册地址 丽水市解放街888号 经济性质 有限责任公司 经营方式 批发 注册资金 100 万元 拟仓库地址一 丽水市解放街888号 拟经营范围 处方药与非处方药:中药材、中药饮片((含配方))、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品? 拟质量负责人 王五 职务 质量副总 职称 主管药师 学历 本科 拟质量管理部门负责人 李六 从事药品经营管理工作年限 10 职称 执业药师 学历 本科 联系人 李六 电话 0578传真 0578 人员情况 职工总数 从事质量管理\验收\养护人员总数 药学技术人员 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 30 5/5/9 2 2 3 2 1 1 2 仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 2700 500 1000 100 100 营业场所及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 2000 200 100 拟法定代表人签字： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 企业编码为： J；核对码为： I0LUATVE