表1 医院育龄妇女死亡线索记录表.doc

表1 医院育龄妇女死亡线索记录表 县、区 县、区 医院 姓 名 年龄 性别 住院号 入院/出院日期 地址 疾病 转归 末次月经 电话 追踪 结果 表2 医院儿童死亡线索记录表（儿科） 县、区 县、区 医院 姓 名 年龄 性别 住院号 入院/出院日期 地址 疾病 转归 母亲 姓名 父亲 姓名 电话 追踪 结果 表3 医院儿童死亡线索记录表（妇产科） 县、区 县、区 医院 姓名 住院号 地址 婴儿 性别 出生 日期 Apgar 评分 体重 死亡或 出院日期 疾病 转归 丈夫 姓名 电话 追踪 结果 表4 医院出生线索记录表 县、区 县、区 医院 母亲姓名 地址（乡、村） 分娩日期 婴儿性别 丈夫（或户主姓名） 电话 追踪结果 是否漏报 表5 监测质量抽查数据记录表（县、区） 县、区 活产数 儿童死亡数 育龄妇女死亡数 孕产妇死亡数 上报数 计生委 公安局 其他 上报数 计生委 公安局 其他 上报数 计生委 公安局 其他 上报数 计生委 公安局 其他 县区总数 抽样社区、乡 注意：在其他相关部门需打印或抄录抽样社区、乡的儿童死亡名单，全县区的育龄妇女死亡名单。 表6 监测质量抽查数据记录表（社区、乡） 县、区 社区、乡 综合评价（好、中、差） 活产数 儿童死亡数 育龄妇女死亡数 孕产妇死亡数 上报数 计生 派出所 其他 上报数 计生 派出所 其他 上报数 计生 派出所 其他 上报数 计生 派出所 其他 社区、乡总数 各居委会、村数 居委会、村