表1 各级性病预防控制机构基本信息调查表.doc

表1 各级性病预防控制机构基本信息调查表 单位级别 01-省，02-地市，03-县区 单位拨款性质 全额，差额，其他 单位全称 详细地址 邮政编码 单位电话号码 单位法人代表姓名 该机构是否开展性病医疗业务 1、是 2、否 辖区内医疗机构数量 辖区内具有性病诊疗资质医疗机构数量 辖区内美沙酮门诊数量 近1年美沙酮门诊就诊者总数 辖区内VCT门诊数量 近1年VCT门诊就诊者总数 单位网址 承担性病防治工作的科室名称 若有2个或2个以上科室请注明 科室负责人 办公室电话 传真号 手机号 电子信箱 梅毒筛查及规范化服务管理工作联系人 办公室电话 传真号 手机号 电子信箱 本机构实验室开展的性病检测项目（在相应的选项上画√） 1、梅毒化验项目： ⑴非梅毒螺旋体抗原血清试验： RPR： ①是 ②否 TRUST： ①是 ②否 定量检测(测定滴度)： ①是 ②否 ⑵梅毒螺旋体抗原血清试验 TPPA： ①是 ②否 TPHA： ①是 ②否 TP-ELISA： ①是 ②否 TP-胶体金法： ①是 ②否 TP-免疫印迹法： ①是 ②否 TP-化学发光法： ①是 ②否 TP-快速检测： ①是 ②否 (3)暗视野梅毒螺旋体检查： ①是 ②否 (4)梅毒其它检测方法： ①是 ②否 如开展，请描述： 3、淋病化验项目： ⑴革兰染色涂片： ①是 ②否 ⑵淋球菌培养： ①是 ②否 ⑶淋球菌PCR检测： ①是 ②否 (4)淋病其它检测方法： ①是 ②否 如开展，请描述： 4、衣原体化验项目 ⑴快速抗原检测： ①是 ②否 ⑵ELISA抗原检测： ①是 ②否 (3)衣原体PCR检测： ①是 ②否 (4)衣原体其它检测方法： ①是 ②否 如开展，请描述： 填表人： 填表时间： 审核人： 单位盖章： 表2 医疗机构基本信息调查表 省份 所在地市 县区名称 医疗机构名称 详细地址 邮编 单位级别 1.省级 2.地市级 3.县区级 4.县区级以下 单位类型 1.皮肤性病专科 2.综合医院 3.妇幼保健或妇产医院 4.其它 单位性质 1.公立 2.集体 3.民营/合资 4.私人诊所 承担性病诊疗服务的科室（有多个科室请注明） 是否设性病科（性病专科门诊） 涉及性病诊疗专业的医生数（包括皮肤性病科，其他科室中具备性病诊疗资质且看性病的人员） 皮肤（性病）科_____人 其他科______人 上述人员中文化程度 研究生_____人 本科_____人 大专_____人 其他______人 所学专业 临床医学_____人 其他（请注明）______人 技术职称 高级_____人 中级_____人 初级_____人 其他_____人 是否有苄星青霉素或普鲁卡因青霉素？ 是否有其他替代治疗梅毒的药物？（请注明药名） 性病诊疗科室名称及负责人 办公室电话（区号） 传真号 手机号 电子信箱 承担本单位性病疫情报告及管理的科室名称 单位是否开展疫情网络录入 ①是 ②否 开展梅毒筛查的科室（可填写多个） 梅毒筛查阳性者是否转介至指定科室 ①转介 ②会诊 ③其他（请说明） 实验室开展的性病化验项目（在相应的选项上画√） 1、梅毒化验项目： ⑴非梅毒螺旋体抗原血清试验： RPR： ①是 ②否 TRUST： ①是 ②否 定量检测(测定滴度)： ①是 ②否 ⑵梅毒螺旋体抗原血清试验 TPPA： ①是 ②否 TPHA： ①是 ②否 TP-ELISA： ①是 ②否 TP-胶体金法： ①是 ②否 TP-免疫印迹法： ①是