农村现状调查问卷.docVIP

山西财经大学暑期三下乡农村调查问卷 调查地址 市 县 乡 村 一、基本情况 1. 姓 名 2．性 别： □男 □女 3．年 龄： ______ 岁 4．文化程度： □小学 □初中 □中专 □高中 □大专 □本科 □本科以上 5．家庭成员数： ______ 人 6．区号：_____ 电话：______ ___ 手机：_ _____ 二、生产发展 6．在上一年里你家庭收入多少元？______ ___ 7．您家庭有_____ __亩责任田。 8．您对生产服务的满意度如何？ 评价指标 非常 满意 比较 满意 一般 不太 满意 不清楚 种 子 购买方便程度 ? ? ? ? ? 价格高低 ? ? ? ? ? 质量 ? ? ? ? ? 肥 购买方便程度 ? ? ? ? ? 价格高低 ? ? ? ? ? 质量 ? ? ? ? ? 农 药 购买方便程度 ? ? ? ? ? 价格高低 ? ? ? ? ? 质量 ? ? ? ? ? 农业技术服务 质量信誉 ? ? ? ? ? 农业基础设施 质量信誉 ? ? ? ? ? 9．去年您家用支出是__ ___元 三、生活富裕 10．您家是否参加了农村新型合作医疗？ （1）是 （2）否 11．请在下面填写您对本村医疗水平的满意程度 ? 非常满意 比较满意 一般 不太满意 不清楚 就医方便程度 ? ? ? ? ? 医院收费水平 ? ? ? ? ? 医生医术水平 ? ? ? ? ? 12．您对下面所列情况满意吗？ ? 非常满意 比较满意 一般 不太满意 不清楚 家庭收入 ? ? ? ? ? 村内道路 ? ? ? ? ? 交通工具 ? ? ? ? ? 生活用品（指油盐酱醋等） ? ? ? ? ? 13．下面电器您家里拥有的数量： 电?? 器 数量（台或部） 电?? 器 数量（台或部） 电?? 话 冰?? 箱 ? 手?? 机 洗衣机 ? 电?? 脑 空? 调 ? 电视机 电饭锅 ? 14．下列交通工具您家拥有的情况： 交通工具 数量（台或部） 交通工具 数量（台或部） 自行车 摩托车 农机车 轻型货车 电动车 轿 车 15．您家安装有线电视了么？ （1）是 （2）否 16．您家_____人参加了农村养老保险？是社会统筹保险_____，还是商业个人保险______。 四、文明程度 17．您对本村社会治安满意吗？（1）非常满意 （2）满意 （3）一般 （4）不满意 18．您去年是否参加过农业技术培训？ （1）有 （2）没有 19．您所在的村有没有专门用于娱乐活动的场所，如老年人活动室？（1）有 （2）没有 20．请在下面填写你对本村教育的满意程度 项? 目 指? 标 非常满意 比较满意 一般 不太满意 不清楚 幼儿园 小? 学 初? 中 老师水平 教师品德 教学设施 五、环保意识 21．农村污染主要来自哪里? __________________________________________________ 22．农村生活垃圾是否应该集中处理？ ________________________________________ 23．您家的排水沟是否用水泥砖石筑成？ （1）是 （2）否 24．您认为环保工作是谁的事？ (1)每一个人 （2）政府 （3）环保人员 （4）不知道 25．您是否担心后代人的生活环境会越来越差？ (1)非常担心，并且想为环保做自己力所能及的事 （2）担心，但没有办法 （3）不担心 （4）无所谓 26．您认为燃烧秸秆有害处吗? (1)知道 （2）不知道 （3）可能有 （4）无所谓 27．您是否知道长期使用农药等化学杀虫剂,其结果是什么: (1)知道，很清楚 （2）知道，但不清楚 （3）不知道 （4）无所谓 28．您选择农药的标准是？ (1)不污染环境 （2）价格便宜 （3）效果好 29．您对本村环境状况满意吗？ 非常满意 比较满意 一般 不太满意 很不满意 房子整齐 垃圾处理 厕所卫生 30. 您对住房、教育、医疗、环境、卫生和管理等方面还有其他要说的吗？ ____________________