贵港市城镇职工基本医疗保险.doc

贵港市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店资格认定申请表 申请单位： （盖章） 申请时间： 贵港市人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由人力资源和社会保障局负责填写。 四、提交申请表时，需提供以下有效的证明材料（一式两份）: （一）贵港市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表； （二）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》、《税务登记证》、《组织机构代码证》和法定代表人或负责人的身份证复印件，以及《医疗器械经营企业许可证》； （三）药师以上专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有效证明材料，营业人员、计算机技术人员参加其从事专业培训合格的证明材料； （四）按照国家、自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录分类、编号排列所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一年度业务收支情况； （五）食品药品、物价监督管理部门监督检查合格的证明材料； （六）零售药店药品质量管理制度和内部管理制度，执行城镇基本医疗保险管理制度相关的管理、工作制度的材料； （七）按时足额缴纳社会保险费的证明材料； （八）药店依法与聘用的从业人员签订的劳动合同或聘用合同； （九）零售药店营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件； （十）零售药店地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点零售药店名称），本零售药店经营场所内部布局摆设示意图（用A4纸制作）； （十一）社会保险行政部门依照法律、法规规定的其他材料。 （十二）负责报送申请定点零售药店资格的人员，需提供所在公司的委托书或介绍信及本人身份证复印件； （十三）属加盟药店的，需提交所加盟公司同意申请办理定点零售药店的意见； 以上属证件类的验证件原件，交复印件。 关于申请贵港市城镇基本医疗保险 定点零售药店资格认定的请示 （示范文本） 贵港市人力资源和社会保障局： 我药店始建于XXXX年XX月，属于XX（全民、股份制、私营）所有制药店，位于贵港市XX路XX号，药店建筑面积XX平方米，药店工作人员XX人，其中药学专业技术人员X人、药店营业人员XX人、其他人员X人。我药店严格按照《药品管理法》及其相关法律法规进行经营管理，药店的经营范围以《药品经营许可证》核准的经营范围为准，药品品种齐全，设有药师负责处方审核和指导群众购药，上一年度药店经营收入XX万元，支出XX万元。我药店的基本条件符合贵港市基本医疗保险定点零售药店的规定，为方便基本医疗保险参保人员就近购药，现特向你局申请贵港市城镇基本医疗保险定点零售药店资格认定。 联系人：XXX 联系电话：XXXXXXX 手机;XXXXXXXXXXXXX 药店名称: XXXXXXX XXXX年XX月XX日 药店名称 营业执照号 法定代表人 （或企业负责人） 所有制形式 邮政编码 单位地址 营业面积 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及账号 人 员 构 成 药学技术人员数 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合 计 申 请 内 容 法定代表人签字： （或企业负责人） （盖章） 年 月 日 考 核 小 组 意 见 考核人签字： 年 月 日 人力资源和社会保障局意见 审批意见： （盖章） 年 月 日 零售药店员工基本信息情况表 单位名称（盖章） 姓 名 性别 身份证号 参保信息号 专业\职称 员工签名 7