遵义医学院附属医院新技术、新项目准入.doc

遵义医学院附属医院新技术、新项目准入 申请表 项目名称： 申请时间： 年 月 日 项目负责人 性别 民族 出生年月 职务 职称 最高学历 电话 邮箱 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 该技术项目目前在国内外及省内临床应用基本情况： 科室技术力量、人员配备和设施情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益、医疗成本（含医疗设备等）： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 新技术、新项目预见的风险评估及应急处理预案： 拟开展该技术项目经费预算(含辅助材料、宣传等）： 科室讨论意见： 是否参与评优评选： 科主任签字： 年 月 日