被鉴定人.doc

被 鉴 定 人 姓 名 性 别 出生年月 一寸照片 身份证号码 联系电话 通讯地址 申 请 人 姓名或名称 与被鉴定人的关系 通讯地址 联系电话 用 人 单 位 单位名称 联系人 联系电话 通讯地址 工伤认定部位 工伤认定决定书编号 工伤受伤时间 申请鉴定、确认时治疗状况 主要受伤 和治疗经过 或职业病史 申 请 事 由 劳动鉴定机构 受理意见 备 注 工伤职工鉴定确认事项申请表 说明：工伤职工评残需提供以下材料：1、填写此表一份；2、工伤认定决定书复印件一份；3、住院病历或门诊病历复印件一份；4、身份证复印件一份；5、近期一寸免冠照片一张；6、复检的提供上次鉴定结果复印件。上述材料一律用A4纸提供。