1例脑室腹腔分流术后感染腹膜炎患者药学监护.pdfVIP

第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会 1 例脑室腹腔分流术后感染腹膜炎患者的药学监护 梁宇（中国医科大学附属第一医院药学部，沈阳 110001） 摘要：目的 探讨临床药师参与药物治疗及开展药学监护的切入点。方法 针对一例脑积水脑室腹腔分流术后感染腹膜炎 的患者，临床药师从药物的选择、给药剂量、疗程、药物相互作用、不良反应监测等多方面进行药学监护。结果 本次药 学监护取得了明显效果，提高了药物治疗水平。结论 临床药师的参与使药物治疗更趋合理，有利于提高药物治疗水平。 关键词：临床药师；药学监护；脑室腹腔分流术；腹膜炎 药学监护 （Pharmaceutical Care ，PC ）是指药师提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是通过 专业的药学服务，制定最佳治疗方案，减少不良反应，实现安全有效的个体化用药。脑室腹腔分流术（V-P 分流术）是目前临床上治疗脑积水最常用的外科治疗方案，但受多种因素影响，术后并发症的发生率高 达 25%～44% ，常见的并发症有分流管堵塞、术后感染、分流过度或不足、癫痫等，且部分病人合并多 个症状，病情复杂，用药种类繁多，使临床医生十分困扰。倘若临床药师能发挥药学专业优势，协助医 师制定及调整治疗方案，对该类患者进行全程药学监护，一定会对提高患者的生存质量及用药安全有所 助益。现笔者以亲身参与的一例 V-P 分流术后患者的药学监护为例，阐述临床药师在临床治疗中发挥的 积极作用。 1 病历摘要 患者男性，71 岁，身高180cm，体重70kg，曾于2 个月前在我院行V-P 分流术，术后顺利出院，出 院后恢复良好。本次以 “脑积水脑室腹腔分流术后2 个月，发热、腹痛 3 小时”于急诊入院，入院当日 15：30 患者无明显诱因出现发热，体温最高38.2℃，同时伴有腹痛、腹胀，无恶心呕吐，自服山莨菪碱 片，症状未见明显改善。之后患者出现吐字不清，说话费力，但神志清楚，无头痛，肢体活动尚可，无 癫痫发作。入我院急诊行头CT 及立位腹平片检查，提示脑室系统较出院前CT 未见明显扩大，左膈下可 9 -1 见胃泡影，腹内可见较多肠气影，肠管略扩张，其内可见气液平面影。血常规白细胞计数9.42×10 ·L ， 粒细胞比率70.9%，肝肾功正常。患者一般状态尚可，言语差，饮食睡眠正常，小便正常，大便未排，已 排气。既往无高血压、糖尿病、冠心病史，有青霉素过敏史，表现为全身皮疹。 2 主要药物治疗日志及药学监护点 入院第 1 天，临床药师与临床医师共同接诊，了解患者病情如上所述，协助制定治疗方案：①患者 腹痛、腹胀，大便未排，已排气，CT 提示腹内可见较多肠气影，肠管略扩张，可能存在部分梗阻，暂给 予开塞露对症治疗，禁食，静脉给予葡萄糖补充能量。②患者发热、白细胞计数、粒细胞比率均高出正 常范围，且为脑室腹腔分流术后患者，考虑为感染性发热，应用头孢曲松抗感染治疗。药师监护：暂不 考虑颅内感染，腹腔感染几率较大，建议加用抗厌氧菌药物奥硝唑。另外，患者曾有青霉素过敏史，虽 然国家药典没有明确的规定头孢类药物使用前必须做试敏，但是为保证患者的用药安全，建议根据《中 国国家处方集》中头孢菌素类试敏液配制方法进行试敏。 ·4 · 论文集 入院第 5 日，患者一般状态良好，略感腹胀，进软食2 天，排气正常，排便费力。查体发现患者双 上肢红痒，成片状，考虑患者有青霉素类药物皮疹史，疑似头孢曲松过敏？血细胞分析结果：白细胞计 9 -1 9 -1 数正常，5.07×10 ·L ；嗜酸性粒细胞数高，0.73×10 ·L ；粒细胞比率低，39.5% 。目前，抗生素已应用5 日，血象逐渐恢复正常，体温正常已2 日，暂停抗菌药物治疗，复查腹平片，严密监测病情变化。 入院第7 日夜间，患者再次出现发热，最高38.5℃，给予洛索洛芬60mg，口服，体温降至正常。患 者病情反复，可能与抗菌药物疗程不足有关，继续使用抗菌药物治疗。患者出现右上臂间断性抽搐，给 予口服丙戊酸钠缓释片治疗。药师监护：丙戊酸钠的抗癫痫谱广，肝脏毒性相对较低，较为适合。但老 年人该药半衰期延长而清除无变化，应减量使用。建议起始剂量为7