霍邱县孤儿基本生活费申请表.doc

霍邱县孤儿基本生活费申请表 ? ?? 孤 儿 情 况 姓 名 ? 性别 男（ ）女（ ） 籍 贯 ? ? （此处粘贴孤儿 本人照片） 民 族 ? 出生日期 ?年 ?月 ?日 户籍所在地 ? 现家庭住址 ? 身份证号 ? 户籍状况 农业（ ）非农业（） 是否受艾滋病影响 是（）否（） 生活状况 学龄前（）在校（）? 父亲姓名 母亲姓名 失去父亲原因 病故（）失踪（）宣告死亡（）其他（） 失去母亲原因 病故（）失踪（）宣告死亡（）其他（） 监护人为个人 姓 名 ? 性 别 男（ ）女（ ） 出生日期 ?年 月 身份证号 ? 户籍所在地 ? 现家庭住址 ? 与孤儿关系 ? 工作单位 监护人为单位 单位名称 ? 单位地址 ? 单位负责人姓名 ? 联系电话 ? 单位联系人姓名 ? 联系电话 ? ? 申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章： （监护人为单位的，此处单位负责人签名： ） 年　　 月　 日 村民委员会审核意见 村委会盖章： 乡镇审核意见 分管镇长签报意见 民政办申报意见 ? 乡镇人民政府盖章： 负责人签字： 年　? 月　 日 乡镇民政办（章）： 民政办负责人签字： 年　? 月　 日 县级民政部门审核意见 分管局长审签意见 福慈股审办意见