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青岛市 区（市） 老年人生活自理能力评估表 （编号： ） 申请人姓名： 居 住 地 址： 街道（镇） 居（村）委会 评 估 日 期： 年 月 日 评 估 类 别： 首次评估 ( 复检评估 ( 持续评估 ( 申请人类别： (城镇“三无”老人 (低保家庭老人 (低保边缘家庭老人 (城镇“三老”优抚对象 (其他老人 评 估 结 论： 正常( 自理( 半自理( 不能自理( 青岛市民政局制申请人基本情况 一、个人资料 姓名 身份证号 性别 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 原工作单位 户籍 所在地 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室 居住地址 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室 月综合收入（元） 联系电话（或监护人电话） 子女情况 姓 名 称谓 工作单位 月综合 收入（元） 联系电话 二、目前生活状况 经济状况 □退休金