青岛市一、二类医疗照顾对象保健医疗证申请表.doc

青岛市一、二类医疗照顾对象保健医疗证申请表 保健证号： 发证日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 保健类别 一类医疗照顾（ ） 二类医疗照顾（ ） 在岗情况 离休（ ） 退休（ ） 在职（ ） 身份证号码 家庭住址 工作单位 单位地址 单位类别 机关（ ）区机关（ ）事业单位（ ）企业（ ） 是否驻青单位：是（ ） 否（ ） 拨款渠道 市 财 政（ ） 区 财 政（ ） 单位自付（ ） 财政补助（ ） 具 备 条 件 机关事业单位 行政干部 级别 正厅（ ） 副厅（ ） 正局（ ） 副局（ ） 职务 是否实职 是（ ） 否（ ） 任命文件号 军队转业干部 正师职（ ） 副师职（ ） 离休干部 参加工作 年 月 老 红 军（ ） 正 厅 级（ ） 副厅级（ ） 正县处级（ ） 副县处级（ ） 其 他（ ） 专业技术人员 类 别 85年工资改革前专业科技七级以上老知识分子（ ） 国家级突出贡献专家（ ） “新世纪百千万工程”国家级人选（ ） 国务院特殊津贴（ ） 省级突出贡献专家（ ）