静安区学生假期社区活动记录表.doc

静安区学生假期社区活动记录表 20 学年寒/暑假 [基本情况]（由学生填写） 姓名 性别 学校 班级 家庭地址 邮编 家长姓名 家庭电话 其他联系方式 所属社区 街道 居委 小队 校内职务 特长 学生本人已于201 年 月 日到本居委（中队）报到 [活动情况] 时间 地点 主题及内容 社区辅导员评价（盖章） 社区总评 （盖章） 备注：1、学生请于6月28—29日上午9：00—11：00，下午13:30—16:00(其中，育才中学为7月2日)到所在居委报到，在社区辅导员做好学生的报到登记工作后，此表由学生本人保管，并在假期结束后交至学校；2、请社区辅导员如实填写活动记录与评价，并统一加盖印记章，假期结束后，各社区应将活动情况及时反馈至学校；3、学生假期内参加社区活动不少于2次（不含学校返校日活动）。 共青团静安区委学校部、少年部 制