医疗质量评价职能应从病案管理中剥离.pdfVIP

·6· 《中国病案))2006年第7卷第4期 单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医 准 师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”[51。亨特 关于主诉的书写，缺乏充分的讨论，一些专家根据 综合征是由水痘一带状疱疹病毒感染的特殊类型，主 自己的经验在不同的学术领域内指导临床医师，有专 要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他 家提出：多次放(化)疗病人的主诉可按诊断及时间(从 症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其 发病到本次放、化疗时间)+拟行放(化)疗的次数书写【2】。 做为主诉。但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊 还有专家提出：若某患者曾患有与现病有关、并在过去 后应将这一特征性的症状写入主诉。 曾确诊的疾病时，便可将原来疾病病名写在本次的主 有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾 诉内13]。这些提法都不够严谨，临床医师按此操作会和 病共有的症状。要和相关的病症连系在一起，才能反映 书写主诉的基本原则相左。书写错误在所难免。以第二 出诊断的疾病特点．如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹 位专家的意见分析：很多疾病包括高血压，冠心病，糖 痛、腹泻2天等。 尿病．肺心病等第二次住院时都符合“曾患有与现病有 5．5主诉描写的内容要和现病史一致主诉实际上是 关、并在过去曾确诊的疾病”是不是都可以将疾病病名 对现病史的高度浓缩嘲，所以写入主诉的内容在症状、 写入主诉?是不是可以不写症状?临床医师该如何操 体征、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经 作?这些要伴随病人终身的疾病都是有I晦床症状的，主 常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病 诉要写出该病的基本特点和本次就诊的主要症状。 人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳 主诉的书写内容虽然不多，但是书写原则要统一， 嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间 全面，科学，可行。因为临床病种和病人病情、病症千变 和现病史不一致。 万化，十分复杂。新的疾病和I临床需求也会不断出现， 5．6选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主 没有一位专家能写出所有疾病的主诉范本，只有不断 诉有很多原则。客观和实事求是的反映病情是最基本 完善主诉书写基本原则，才能保证临床医师“有准可 的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体征、诊 依”和写好主诉。 断、异常检查结果和医疗保健需求都是可以的，甚至可 参考文献 以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血 l卫生部、国家中医药管理局．医疗事故鉴定规章及相关法规．北京： 中央编译出版社，2002．77 压升高．当时没有症状。主诉可以写成：“发现血压升高 2卢兆桐，张玉强主编．医疗文书书写与管理．济南：黄河出版社，第 6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现 一章病历书写，2003．4 了头晕。主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头 3唐向东哉对“主诉”的几点认识．中级医刊，1994。29(8)：40-41 晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。 4国家喜，季之欣，黄茂辉．住院病历主诉书写质量的分析．中华医院 5．7其他关于主诉的书写。还有一些基本要求，如标 管理杂志，2001，17(11)：663 点符号，用词用语，书写技巧等在医学院校的基础教学 5杨春普．基层医院病历书写主诉应注意的问题．中国l临床医生， 中都有明确的讲授。不在此进行讨论。