首届世界华人运动会 ndash; 中国呼和浩特赛区.doc

首届世界华人运动会 – 中国呼和浩特赛区 汽车沙漠越野挑战赛报名表 仅供赛事官员填写 收件日期 接受日期 比赛号码 2007年9月25日–29日 请用清晰字迹填写 身份 报名者 车 手 导航员 姓名 照片 照片 ? 照片 性别 ? 血型 ? 出生日期 ? 籍贯 ? 健康状况 ? 证件号码 □身份证 ? □?回乡证?? □ 护照 ?□身份证 ? □?回乡证?? □ 护照 ?□身份证 ? □?回乡证?? □ 护照 驾驶证号码 ? ? ? 工作单位 ? ? ? 通讯地址 ? ? ???????? ? ? ? ??? ? ? ? ? ??? ? 请标出联系人 □ □???????????????????????? ? □? 固定电话 ? ? ? 移动电话 ? ? ? 传真 ? ? ? 电子邮箱 ? ? ? 人身意外伤害险 保单号： 保单号： 保单号： 期限： 期限： 期限： 个人旅游险 保单号： 保单号： 保单号： 期限： 期限： 期限： ? 参赛车辆资料： 厂??? 牌 型??? 号 行驶证号 发动机排量 车身颜色 出厂年份 ? ? ? ? ? 本表格为正反面，请阅读背面的声明并签名。 报名费用 ▲ 接受组织者指定的可选广告 - 在2007年7月3日-9月10日报名 人民币500元 □ ▲ 不接受组织者指定的可选广告 -在2007年7月3日-9月10日报名 人民币1000元 □ 报名地址：中国北京市西城区西皇城根北街21号东楼世界华人运动会8610 传真: +8610汇款：请所有各国车手务必按此账号地址汇出相关的报名费用： 银行电汇－ 开户行:中国银行平安里支行 汇款至:世界华人运动会授权机构：北京华运体育发展有限公司 银行帐号 请将填写完备的表格寄交并附上： 报名款项及汇款单。(赛员和车队成员)的3张一寸照片，请在背面写上姓名 ? 请详细阅读组织者要求报名参赛人员必须签署的如下声明，签字后立即生效。 声明： 我已阅读过本赛事发布的规则，我已详细阅读了本赛事的相关规则，并同意接受规则以及世界华人运动会颁布的其他规定的约束。倘若此报名被组织者接受并获准参加比赛，本人在参加本次比赛时同意在比赛过程中及在退出比赛后，如发生本人，我方赛手，车组人员，工作人员和乘客的死亡、受伤或财产的损失情况时，由本人自己负责，不会强调任何原因而向本次比赛的组织者、承办者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命的官员、服务人员、代表、代理机构，以及参与组织、赞助本次比赛有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人和任何有关团体及有关人员采取追究、索赔等行为。尤其在进入赛段的比赛中，上述保证将扩展到任何其他参赛者、服务人员及代理机构。 我声明赛员具备比赛要求的能力，赛车和装备符合赛事要求。 我按照规则规定附上报名费。 我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额。 我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残，不报名参加比赛。 我作为报名者声明按照国际汽联运动总则第123条款的规定，我应该为我车手、维修人员、乘客及随行人员的一切行为和过失负责。 我声明此报名表所填内容都经我核实，情况属实。 ?? 车手签名： ? ? 日期： ? ? 导航员签名： ? ? 日期： ? ? 报名者签名： ? ? 日期： ? 首届世界华人运动会 – 中国呼和浩特赛区 汽车沙漠越野挑战赛报名表 2007年9月25日–29日 车队人员表 车队名称: 报名人: 移动电话： 电子邮箱： 联系地址 邮政编码： 电 话: 传 真: 车队赞助商: 注意事项： 身份栏中可填写车队经理/维修人员/工作人员/公关宣传。 维修车辆报名人员需提交人身意外险、医疗急救险保单号码；非内地车组维修报名人员须附加个人旅游险保单号码。 人数 姓 名 身 份 身份证号/回乡证号 人身意外险 个人旅游险 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 报名者签名: 日期: 免责声明书 本人___________________________(身份证/护照号码)________________________