慢性乙型肝炎防治指南(治疗部分解读).pdfVIP

慢性乙型肝炎防治指南(治疗部分j酌肇) 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东 为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和 中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础 上，按照循证医学的原则制订的《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》) 已与2005年12月10目发布。必须首先说明的，临床指南是按照循证医学的原 理、根据目前最新临床研究证据和主流专家学者的共识制定的，但不是完美无缺 和至高无上的；随着新的临床研究和临床实践的不断进步，有些观点和推荐意见 也会“与时俱迸”、不断修正和完善。现将其中有关慢性乙型肝炎(以下简称慢 性乙肝)的治疗部分特别是抗病毒治疗进行解释和说明。 本《指南》的治疗部分试图回答以下几个主要问题：为什么要进行抗病毒治 疗?谁需要抗病毒治疗?何时开始抗病毒治疗?选用什么药物进行抗病毒治 疗?如何进行规范的抗病毒治疗? 一、为什么要进行抗病毒治疗?为什么说抗病毒治疗是关键? 近年来国内外有关慢性乙肝自然病史研究已经充分说明了慢性乙肝患者 体内的病毒载量(或称病毒负荷、病毒水平)是决定临床疾病进展和病人长期预 后的主要因素。国外文献对26个慢性乙肝临床试验资料的回顾性分析表明血清 a1． HBVDNA水平和肝脏炎症坏死有相关性(Mommeja—MarinH，et 同病毒载量的慢性乙肝患者常达十多年的队列研究(CohortSudy)，结果显示不 et 论是肝硬化的发生率(Chen CJ a1．JHepatol et 原发性肝细胞癌发生率(ChencJ a1．JHepatol 和患者的血清病毒载量呈正相关。我国海门的长期队列研究也表明：研究开始时 Gastroenterol HBsAg阳性者的血清病毒载量与生存率呈负相关(Chen，eta1．J 肝脏病变和临床疾病进展的最主动驱动力，而且许多临床研究也表明抗病毒治 疗可改善患者患者的远期预后，包括降低肝硬化失代偿及原发性肝细胞癌的发生 eta1．N Med．2004：351：1521—1531； 率、提高生存率(Liaw EnglJ et Papatheodoridisa1．Hepatology．2005：42：121—129．)。由此可见，那种 过分看重转氨酶等所谓“肝功能”指标是否正常、甚至把转氨酶复常作为唯一目 标的做法是不全面的。 因此，本指南提出慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：“最大限度地长期抑制 或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防 止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活 时问”。“陵性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和 对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范 的抗病毒治疗”。 二、谁需要抗病毒治疗?何时开始进行抗病毒治疗? 这实际上是抗病毒治疗适应症的问题，这需要从“需要”与“可能”两个方 面来考虑。前已述及，慢性乙肝病人的临床进展和长期预后主要取决于其血清 HBV DNA水平。因此，从理论上来说任何血清HBVDN阳性的病人均“需要”进行 抗病毒治疗。但有关自然史研究表明病毒水平在1×104或105拷贝／mL以下的患 者肝硬化及肝癌的发生率均大幅度低于那些高于此水平的患者。虽然目前尚能够 有效清除乙肝病毒的药物或疗法，但现有的药物能够把患者血清病毒从较高的水 平降低到较低水平、甚至检测不到的水平。因此，和其他几个国际著名的指南相 类似，本指南也将HBeAg阳性乙肝患者HBVDNA≥105拷贝／ml定为“需要” 抗病毒的界限：同时因为(HBeAg阴性者的HBVDNA水平相对较低，故其定为为≥ 10‘拷贝／ml继续要进行抗病毒治疗。 再从“可能”的角度来解释一下治疗适应症的问题。到目前为止，大量临床 试验表明，不论是干扰素类还是核苷(酸)类似物抗抗乙肝病毒