高邮市企业职工工伤（亡）医疗费用申报清单.doc

高邮市企业职工工伤（亡）医疗费用申报清单 单位名称（章）： 单位代码： 填报日期： 年 月 日 姓名： 性别： 出生年月： 养老手册编号： 工伤发生日期： 工伤报告书日期： 工伤事故调查人： 事故调查日期： 序号 医疗机构 名 称 发票日期 发票号码 企 业 申 报 社 保 机 构 核 定 检查费 手 术 治疗费 药费 住院费 其他 企业 或个 人承 担额 小计 检查费 手 术 治疗费 药费 住院费 其他 企业 或个 人承 担额 小计 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 本 页 合 计 发票（附后） 张数： 企业填报人： 企业负责人： 工伤职工： 审核医师： 社保经办人： 批准人：