鸡西市城镇职工医疗保险.doc

鸡西市城镇职工医疗保险 慢性病医药费补助检查审批表（填写表样） 单位名称 无单位的不填 单位编号 不填 姓名 ××× 性别 × 年龄 ×× 身份证号 18位身份证号码 医保卡号 按医保卡填写 联系电话 手机号或固定电话 申 报 病 种 □1、高血压 □2、冠心病 □3、脑血管疾病（脑梗塞、脑出血）□4、糖尿病 □5、慢性活动性肝炎 □6、肝硬化 □7、系统性红斑狼疮 □8、慢性再生障碍性贫血 □9、慢性肾小球肾炎 □10、各种恶性肿瘤 □11、类风湿关节炎 □12、重症肌无力 （在所选病种前□内打“√”） 自带申报资料 申办 人确 认栏 1、住院病历：× 份； 2、门诊病历： 份； 3、医学影像资料；张； 4、检查检验报告单：张 申报人签字：××× 2013年 ××月 ×日 医 疗 资 料 审 查 情 况 申报病种1： 不填写 医师签字： 申报病种2： 不填写 医师签字： 申报病种3： 不填写 医师签字： 申报病种4： 医师签字： 辅 助 检 查 结 果 申报病种1： 医师签字： 申报病种2： 医师签字： 申报病种3： 医师签字： 申报病种4： 医师签字： 慢 性 病 鉴 定 专 家 初 审 意 见 申报病种1： 申报病种2： 申报病种3： 申报病种4： 专家签字： 年 月 日 慢 性 病 鉴 定 领 导 小 组 意 见 申报病种1： 申报病种2： 申报病种3： 申报病种4： 经办人（签字或盖章）： 审核人（签字或盖章）： 年 月 日