黄山市“书香之家”申报表.doc

黄山市“书香之家”申报表 填表日期： 年 月 日 一、家庭基本情况（家庭成员多于5名的，请附表） 家庭人数 联系人 联系电话 家庭住址 邮编 姓 名 与户主 关系 年龄 学历 民族 职业 日均阅读 时间（小时） 二、购书和藏书情况 月均购书费用 （元） 月均购书册数 （册） 年均订阅报刊费用 （元） 年均订阅报刊种类 （种） 家庭藏书数量 （册） 人均藏书量 （册） 主要藏书品种及特点 三、家庭读书成果（可附件） （如：读书笔记，读书心得，阅读给工作、生活、学习、子女教育、作品创作带来的帮助等阅读成果。） 四、家庭读书事迹（可附件） （如：是否参加过读书节、读书竞赛等读书活动，获得过何种奖励，家庭读书之风是否有知名度和对外影响力，是否能鼓舞带动他人读书，是否有示范作用等。） 五、申报家庭承诺及有关部门意见 家 庭 承 诺 本人及家庭成员自愿向社会公开上述所填资料，并保证所填资料的真实性。如果所填资料经核查属不实或虚假信息，本人及家庭则自动放弃入选全省“书香之家”的权利，并承担由此产生的相应责任。 户主签章 年 月 日 推荐单位意见 签 章 年 月 日 市文化委员会意 见 签 章 年 月 日 注：本表格一式两份，部分内容可另附页。 4