齐齐哈尔市失能老人补贴申请表.doc

齐齐哈尔市失能老人补贴申请表 编号（ ） 姓 名 性别 民族 出生 日期 贴照片处 联 系 电 话 身份证号 户 籍 所在地 家 庭 住 址 存折账号 所 住 机 构 机构地址 享 受 保 障 类 型 低保 低收入 委 托 代理人 姓 名 身份证号 与申请人关系 户籍地 居（村）委会 意见 （公章） 审核人 年 月 日 经常居住地 居（村）委会(或入住机构) 证明 （公章） 审核人 年 月 日 户籍地 街道、乡（镇） 意见 （公章） 审核人 年 月 日 县（市、区） 民政局 意见 （公章） 审核人 年 月 日 注：1.本表须附申请人户口、身份证复印件（委托人代办的，须附委托人身份证复印件）； 2.享受保障类型，在相应栏目下划“√”； 3.户籍地与经常居住地不一致的，由经常居住地居（村）委会在证明栏加盖公章； 4.存折账号为审批机关指定银行开设的储蓄存折账号。 －４－ －１－