（ )年度城镇居民缴费核定表（个人）.doc

（ ）年度城镇居民缴费核定表（个人） 姓 名 性 别 身份证号码 联系电话 所在辖区 区 办事处（镇、乡） 社区 户籍所在地 街（路） 小区（院） 楼 单元 号 人员身份类别 老年人□非在校少年儿童□劳动年龄内重度残疾居民□ 低保对象□重度残疾居民□灵活就业人员□农民工□ 个人缴纳 基本医疗保险费 大额医疗保险费 合 计 实际缴费额 一次性预交 年 待遇享受期及注意事项 待遇享受期起止时间以个人缴纳时间为准，即从参保居民缴费之日起12个月为一个待遇享受期，待遇享受期结束后三个月内续缴下一年度保费，逾期未续保的视为中断缴费。首次参保或中断重新参保的从缴费之日起设三个月等待期，等待期内不享受任何医保待遇。出生前参保缴费的新生儿不设等待期。 参保人员（签字） 年 月 日 劳动保障事务所或社区 章 经办人： 年 月 日 地税部门（章） 经办人： 年 月 日 说明：1、人员身份（类别）栏中，在符合条件的方框内大“√”必需填写。 2、此表一式三份，居民个人、劳动保障事务所、地税部门各一份。