（ )月份工伤保险待遇支出计划申请表.doc

（ ）月份工伤保险待遇支出计划申请表 县（市）、区名称： 填报日期： 年 月 日 单位：元 单位名称 姓名 人数 合计金额 医疗、伤残待遇 工亡待遇 备注 小计 工伤医疗 费 一次性伤残补助金 1-4伤残 津贴 护理费 辅助器具 费 鉴定费 调待补发 小计 人数 医疗费 调待补发 供养亲属抚恤金 丧葬费工亡补助金 鉴定费 工亡 供养 合 计 县（区）经办机构（章）： 经办人：