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( )级基本医疗保险参保人员
异地就医结算申请表
姓 名 性别 年 龄 身份证号码 人员类别 工作单位 申请移居地 原住地
通信地址 邮 编 移居地
通信地址 邮 编 原住地电话 移居地电话 当年统筹已支付 当地社会医疗保险经办机构意见 就医地社会医疗保险经办机构意见 备注 提供1吋照片1张给就医地社会医疗保险经办机构
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