（ 为必填栏位）.doc

 (* 為必填欄位) --學生資料-- * 學生姓名: 　　　　　　　　　　 * 性別: □男 □女 * 出生日期: 西元　　　　　年　　　　　月　　　　　日 * 身分證字號: 　　　　　　　　　　 * 就讀學校: 　　　　　　　　　　 年級: 　　　　　年級 E-mail: 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 聯絡地址: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 --課程資料-- * 報名梯次: □第一梯次：7/15(一)~7/19(五)，9:00~17:00 　　　　　 □第二梯次：7/22(一)~7/26(五)，9:00~17:00 　　　　　 --監護人資料-- * 監護人姓名: 　　　　　　　　　　 * 監護人電話: 　　　　　　　　　　 手機: 　　　　　　　　　　 --飲食及其他需求-- * 是否吃素: □否 □是 其他禁忌: 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　身體狀況: □皮膚過敏 □氣喘 □心臟疾病 其他任何身體不適之處，需要我們多加注意？(請務必詳實填寫，例如有哪些活動是學生不能參加的) 說明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 --報名資訊-- 適學對象： 對科學創意應用有興趣的10~15歲學生，每梯次限額40名。 (依付款成功順序先後錄取，同時本開課單位保留異動之權利