Dr. Luiz Amorim ndash; junho 2002.ppt

Potencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia Erros podem ter repercuss?es imediatas e graves sobre a saúde de pacientes, doadores e trabalhadores em saúde Primus non noccere VOLUNTáRIO EVITAR A BUSCA DE “CULPADOS” EVITAR PUNI??ES DEVIDAS AOS ERROS RELATADOS Cria??o de uma Ferramenta de Base:  Cria??o de um Comitê para a análise das fichas de anomalia mais relevantes (Comitê de Erros) Descobrir as raízes do problema (Método dos por quês sucessivos)  Cria??o de Critérios para a Análise dos Erros Elabora??o de ficha para acompanhamento da corre??o / preven??o dos erros Erros Técnicos Erros Organizacionais Erros Humanos ou Comportamentais Outros (Inclassificáveis) Causados por fatores técnicos presentes na organiza??o Erros Humanos ou Comportamentais: 60% Erros Técnicos: 20% Erros Organizacionais: 15% * Dr. Luiz Amorim – junho 2002 Por que ? HEMORIO HEMORIO Como ? HEMORIO HEMORIO Relato do erro Por que ? HEMORIO HEMORIO Como ? Ficha de Anomalia HEMORIO HEMORIO INSTRU??ES PARA O USO DA FICHA DE ANOMALIA LOCAL EM QUE FOI OBSERVADA A ANOMALIA DATA EM QUE FOI OBSERVADA A ANOMALIA DESCRI??O DA ANOMALIA CONSEQüêNCIA DA ANOMALIA MEDIDAS TOMADAS PARA A CORRE??O DA ANOMALIA A??O CORRETIVA SUGERIDA ANáLISE DAS CAUSAS E A??O CORRETIVA EFETUADA DATA E ASSINATURA A??O PREVENTIVA A SER TOMADA DATA E ASSINATURA O QUE A ANOMALIA ORIGINOU RELATóRIO à HEMORREDE RELATóRIO A UM FORNECEDOR RELATóRIO à DIRE??O DO HEMORIO RELATóRIO AO PACIENTE / DOADOR HEMORIO HEMORIO Como ? HEMORIO HEMORIO Teoria do queijo suí?o Maicon Marlon HEMORIO HEMORIO CLASSIFICA??O DOS ERROS (Eindhoven) HEMORIO HEMORIO CLASSIFICA??O DOS ERROS (Eindhoven) Externos Concep??o Implanta??o Material Erros Técnicos HEMORIO HEMORIO CLASSIFICA??O DOS ERROS (Eindhoven) Causados pelo tipo de organiza??o dos processos trabalho na institui??o Erros Técnicos Erros Organizacionais Externos Transferência de tecnologia Protocolos/Procedimentos Escolha de prioridades Culturais