电梯施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯.docVIP

No. *****电梯 安装/大修/改造施工自检报告书 —无机房曳引驱动电梯 施工单位： 邢台辰光电梯有限责任公司 项目名称： 石武高铁邢台东站 设备位置： 设备名称： 设备类型： 安装 施工类别： (安装 □改造 □维修 自检单位： （章） 自检日期： 年 月 日 ********公司制 电梯施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯 说 明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本、进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内 容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要 求测量的数据。 2、本报告书适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物 电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。 3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认， 上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、 圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方 书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求 的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此 项目时，填“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“--”等单项结论。 6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单 位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格 意见后，方可判定为“合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项应填写“--”。 8、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经安装、改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。电梯施工自检报告书—无机房曳引驱动电梯 No. 共 页第 1 页 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工合同编号 施工单位许可证编号 使用登记编号 安装地点 使用单位（项目名称） 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 电动机型号 限速器型号 曳引绳规格 曳引绳直径/根数 mm/ 根 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他 曳引机型号 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 控制柜型号 拖动方式 开门方式 □ 中分 □ 旁开 开门型式 □ 自动 □ 手动 环境温、湿度 ℃ % 供电电压 V 备注 检验 结论 □不合格 质检员： 施工 质量 合格 声明 竣工日期： 年 月 日 （制造单位或其委托自检单位公章或者检验合格章） 电梯施工自检报告书-无机房曳引驱动电梯 No. 共 2 页 项目及类别 自检内容与要求 自检结果 结论 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术 参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、 轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内 容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： ① 门锁装置型式试验合格证 ② 限速器型式试验合格证 ③ 安全钳型式试验合格证 ④ 缓冲器型式试验合格证 ⑤ 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证 ⑥ 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证 ⑦ 驱动主机型式试验合格证 ⑧ 控制柜型式试验合格证等 ⑨ 限速器调试证书 (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、 安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求