2015年血液科病例讨论.docVIP

血液科病例讨论 患者， 68岁，农民。 主诉：发现血小板减少15年伴前胸部疼痛10余天。 现病史：患者15年前查血常规发现血小板减少，曾在南昌市九四医院就诊，病因不详，间断服用利血生等药物治疗，血小板未见明显上升，波动在30*10^9/L左右。10余天前患者无明显诱因感前胸部疼痛不适，无明显固定部位，于深呼吸、咳嗽、体位改变时无明显加重或减轻，自述疼痛呈刺痛样，间断发作，持续时间不一，伴反酸、嗳气、腹胀，进食后明显，无恶心、呕吐、吞咽困难等，症状逐渐加重，故来我院门诊就诊。后拟“1.血小板减少查因；2.胸痛查因”收治入院。患者起病来，于冬春季及变天时易出现阵发性咳嗽、咳痰，伴气促，无胸闷、肩背部放射痛，无发热、疱疹等，无鼻衄、牙龈出血、血尿，精神欠佳，睡眠食纳可，大便每天一次，每次为稀水样黑便，小便无明显异常，体重无明显减轻。 既往史：自诉有哮喘病史30余年，长期服用强的松治疗每日10mg ； 1年前因摔倒致腰椎骨折，未予特殊治疗；诉有青霉素过敏史。 个人史：吸烟30余年，每天一包，现已戒；否认嗜酒史。 婚育史：离异，育1子。 查体 体温36.5℃ 脉搏84次/分 呼吸20次/分 血压127/65mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作，步行入院。无贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。桶状胸，胸骨无压痛。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，上腹有压痛，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。 入院常规检查 血常规(2014-12-20):白细胞:8.63 *10^9/L、红细胞压积:31.2 %、淋巴细胞绝对值:0.19 *10^9/L、淋巴细胞百分比:2.2 %、平均红细胞血红蛋白量:33.9 pg、中性粒细胞绝对值:7.77 *10^9/L、中性粒细胞百分比:90.1 %、血小板:34 *10^9/L、红细胞:3.25 *10^12/L；尿常规正常；大便分析+潜血(2014-12-22):‘潜血试验:+; 第三天复查血常规示：血常规+CRP(2014-12-28):白细胞:3.01 *10^9/L、红细胞:2.45 *10^12/L、血红蛋白:79 g/L、红细胞压积:24.7 %、平均红细胞体积:100.8 fl、平均红细胞血红蛋白量:32.2 pg、血小板:43 *10^9/L、淋巴细胞百分比:9.6 %、中性粒细胞百分比:79.4 %、淋巴细胞绝对值:0.29 *10^9/L、C-反应蛋白:200.00 mg/L; 肌酸激酶+CKMB+电解质+血清肌钙蛋白I定性+急诊肾功BUN Cr HCO3(2014-12-20):钠:132.2 mmol/L、尿素氮:12.40 mmol/L;肝功能(2014-12-21):白蛋白:32.6 g/L、球蛋白:15.3 g/L、总蛋白:47.9 g/L;血淀粉酶正常；甲五联(2014-12-21):游离T4:11.70 Pmol/L;凝血酶原时间+活化部分凝血活酶时间(2014-12-21):凝血酶原时间:16.0 Sec;血沉(2014-12-21):红细胞沉降率:27 mm/h; 肾,输尿管,膀胱,前列腺(2014-12-21):右肾结石;肝,脾,胆,胰(2014-12-21):肝囊肿; 胸部CT平扫(2014-12-21):1.双侧肺尖部、左肺上叶舌段小肺大泡形成，左肺下叶泡性肺气肿。2.右侧胸膜肥厚。 心电图示窦性心律。 诊断？ 下一步诊查？