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不同的环磷酰胺冲击方案对狼疮性肾炎的影响 薛鸾　胡建东 　　系统性红斑狼疮(SLE)是常见的累及多系统的自身免疫性结缔组织病,其中最常受累的是肾脏,即狼疮性肾炎(LN),终末期肾衰是其主要死亡原因之一。因此,LN的控制情况对SLE的预后起着关键作用。目前,环磷酰胺(CTX)在LN治疗中的作用已得到肯定,但采用不同的CTX冲击间隔的治疗结果到底如何,尚缺乏系统的观察。本文将40例患者随机分成二组,分别采用二种不同的CTX冲击方案,观察二种不同治疗方案的疗效及其毒副作用,希冀能够指导临床。 1　临床资料 1.1　一般资料　40例住院患者均符合美国风湿病学会1982年修定的SLE诊断标准并伴有蛋白尿、管型尿等肾脏病表现,血肌酐、尿素氮正常。其中女性37例,男性3例,年龄20～45岁,平均32.5岁。病程2个月至5年,平均2年。40例患者均为每日应用强的松1mg/kg治疗1个月无效者。病情均处于活动期,活动期标准参考Out积分法［1］。重度活动者9例。40例患者随机分成两组。每组各20例,重度患者二组分别为4例和5例。1.2　治疗方法　二组患者强的松的剂量均为每天0.5mg/kg,治疗4周后逐渐减量。二组患者CTX的用法如下:第一组,CTX每4周冲击一次,每次0.8～1.0g加生理盐水250ml静滴,CTX总量达8.0g,改每3个月1次,共2年。第二组,CTX每周冲击一次,每次0.8～1.0g加生理盐水250ml静滴,4次后改每月1次,至CTX总量达8.0g,改每3个月1次,共2年。用药后第1周、第2周及治疗前检测血白细胞,当白细胞小于3.0×109/L时,使用GM-CSF一类药物如惠而血等,白细胞达4.0×109/L以上时继续按原方案执行。CTX使用前可适当补液并静脉使用维生素B6和肌肉注射胃复安防止胃肠道反应。1.3　统计学方法　采用t检验和四格表确切概率法。 2　结　果 2.1　完成治疗的情况　第一组有1例患者在治疗后3个月因SLE的活动及严重的肺部感染而死亡。其余所有患者均完成治疗计划。2.2　疗效　二组患者治疗后4周和治疗后2年的结果见表1。治疗后4周,第二组24小时尿蛋白由治疗前(7.8±2.2)g下降至(2.6±2.5)g(P0.001)。而第一组患者24小时尿蛋白变化不大。治疗后2年,二组患者尿蛋白均较治疗前明显下降,但第二组的疗效优于第一组。血清补体的变化类似尿蛋白。就抗ds-DNA而言,治疗4周时,二组均下降,第二组更明显,治疗2年时,均恢复正常。 表1　两组治疗前后主要实验室指标的变化 组　别 例数 尿蛋白(g/24h) C3(g/L) 血沉(mm/h) 治疗前 治疗4周 治疗2年 治疗前 治疗4周 治疗2年 治疗前 治疗4周 治疗2年 第一组 20 7.3±2.4 7.0±2.8 1.0±0.7 0.61±0.32 0.62±0.34 0.81±0.28 72±21 50±15 19±8 第二组 20 7.8±2.2 2.6±2.5 0.5±0.4 0.59±0.31 0.83±0.37 1.10±0.30 75±24 34±11 13±5 t　值 　 0.683 5.110 2.579 0.195 1.826 3.118 0.410 3.750 4.127 P　值 　 0.05 0.001 0.05 0.05 0.05 0.01 0.05 0.001 0.01 　　注:第一组患者中死亡1例。治疗2年时病例数为19例 2.3　CTX起效的最小累积剂量　第一组CTX起效的最小累积剂量1.8g,最大8.6g,中位4.5g。第二组CTX起效的最小累积剂量1.8g,最大8.8g,中位5.4g。2.4　副作用　治疗过程中二组患者都有近期副作用出现。其中第一组有2例,第二组有3例患者在CTX达3.0g以上时出现白细胞下降,经用GM-CSF类药物,3～5天后白细胞恢复正常,治疗方案未终止。13例患者在CTX累积量达6g以上时出现闭经,患者年龄均在32岁以上,二组之间的发生率无明显差异。此外,第一组有1例,第二组有2例出现肺部感染,另外2例感染者分别为急性肾盂肾炎和胃肠道感染。细菌学检查主要为金黄色葡萄球菌、链球菌、白色念珠菌、大肠杆菌。详见表2。 表2　二组患者的副作用 组　别 例数 白细胞下降 明显脱发 闭经 严重感染 胃肠道反应 第一组 20 2 1 6 2 19 第二组 20 3 3 7 3 20 P值* 　 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 　　注:*确切概率法 3　讨　论 　　CTX在LN治疗中的作用已得到肯定。美国NIH的一项对比研究表明［2］,与口服CTX+硫唑嘌呤、口服CTX、单用激素相比,CTX冲击治疗LN效果最好,副作用发生率最低。然而,不同