病历书写及其重要.ppt

;临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践相结合的学科。 循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。 临床医学基础 内科学基础-----诊断 外科学基础-----外科总论 影像诊断学 ;病历及其重要性;主 要 内 容;定 义;定 义; 第一节 病历的重要性;病历的重要性;病历的重要性;病历的重要性;病案质量管理;病案质量管理; 2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。;一份完整的病历包括： 住院病案首页 住院病历（入院记录） 病程录（首次病程录、上级医师查房录、一般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、阶段小结、各种病例讨论记录等） 手术记录 会诊记录;各种知情同意书 护理病历 医患沟通记录 各项检查报告 出院小结 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）;住院病历包括： 病史 体格检查 实验室及器械检查 诊断 医师签名;第二节 病史的内容;病历书写基本规范;病历书写基本规范;病史的内容;一般项目（general data）;南京医科大学第二附属医院 住院病历 姓名 职业 性别 工作单