外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表.docVIP

外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 天津市建设管理委员会制 填 表 须 知 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第十部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 申请时需要提供的材料： 申请机构所在地建设行政主管部门对其检测行为的评价和推荐。 申请机构营业执照、资质证书、计量认证原件及复印件。 在津拟设机构工商营业执照原件及复印件 在津拟设机构与所申请备案检测参数相对应的计量认证证书原件及复印件 在津拟设机构检测仪器、设备清单 在津拟设机构技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件 在津拟设机构内部管理制度及质量控制措施 本表应用A4型纸,填写时如需可加页。 本表一式三份，天津市建设行政主管部门存二份、检测机构存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《外埠建设工程质量检测机构进津申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请进津从事建设工程质量检测，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受天津市建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 机构负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请检测范围 结构工程质量检测 □ 建筑幕墙工程检测 □ 建筑节能检测 □ 建筑门窗检测 □ 钢结构工程检测 □ 建筑工程室内环境质量检测 □ 见证取样检测 □ 备注 三、拟在津设立机构基本情况 机构名称 设立时间 机构地址 联系电话 邮政编码 传 真 电子邮箱 工商营业执照 注册号 发证机关 注册资金 经济性质 计量认证 证书号 发证机关 机构负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 在编人员总数 专业技术人员数 中级职称人数 高级职称人数 仪器设备 总台（套）数 仪器设备固定 资产原值（万元） 工作面积（m2） 房屋建筑面积（m2） 申请检测范围 结构工程质量检测 □ 建筑幕墙工程检测 □ 建筑节能检测 □ 建筑门窗检测 □ 钢结构工程检测 □ 建筑工程室内环境质量检测 □ 见证取样检测 □ 备注 四、拟在津设立机构负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片 职务 职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作管理资历 办公电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、拟在津设立机