加强培训是确保病案质量的有效措施.pdfVIP

·28· 《中国病案)20lo年第11卷第7期 2．3缺陷频次较多的前十位项目见表2。 3讨论 表2 1920份环节病历缺陷统计表 3．1高度重视病历环节质量病案是医务人员客观、完整记 录患者诊疗过程的莺要文件，病历环节质最直接影响病案质 量。因此，加强病历环节质量管理具有十分重要的意义，将 存在的隐患及时解决，对于保证医疗质量的持续改进和发展 具有举足轻重的作用L4J。 3．2加强对临床医师病历书写规范的培训和病历质量的反 馈提高病历书写质量，培训是关键．必须持之以恒开展；同 时，反馈和交流是有效控制病历质虽的萤要环节b]。 3．3加强对病历环节质最实时监控力度对运行病历的实 时监控，可以对科室的质量情况加以掌握，从而及时发现各 个医疗环节存在的问题，及时进行梳理并有效预防l6|。我院 在三级医师负责制的基础上，配备专职质量监控医师，深入 临床科室对运行病历进行监督枪查，并对各科病历质量进行 2．4本组环节病历存在的缺陷有： 评估打分，做为医疗质量考评的重要组成部份。 、 2．4．1上级医师未及时签名上级医师对下级医师书写的病 3．4重点监控手术科室缺陷率高于非手术科室，良级病历 历、病程记录、上级医师查房记录、手术记录及手术讨论等未 多于非手术科室，彳日优级病历率相差不多，因此我们加强了 能及时进行修改并签名确认。 对手术科室，特别是重点科室莆点项目的监控。 2．4．2病历书写不规范医师常用刮、粘、擦、涂等方法对错 3．5建立奖罚制度病历环节质量榆查中对全优病历进行 字、别字进行修改，未能保留原字的字迹，其真实性受到怀 奖励；有问题的病历，在培训教育的基础卜辅以适当的惩罚。 疑。 评分纳入医疗质量考评体系中，与年终医师洋优及职称晋升 2．4．3病程记录不及时、内涵质量不高医师对日常病程记 等挂钩，有效调动r大家的积极性，一定程度上提高了医疗 录未按时完成。首次病程记录中诊断依据及监别诊断过于 质量，确保医疗安全。 简单，未反映f{：医师临床诊断的基本思维能力；诊疗计划重 参考文献 点不突出，病程记录无分析或分析过于简单等，影响了病历 [1]王兴林，姚