医院管理年对病案质量管理持续改进后的效果评价.pdfVIP

《中国病案)2007年第8卷第12期 -2l· ·医院管理· 医院管理年对病案质量管理持续改进后的效果评价 545100柳江县 雷天龙 广西柳州市柳江县人民医院质控科 张雪梅 摘要在全国医院质量管理年中针对病案存在问题，完善了病案管理制度。通过对新制度执行前、后病案质量的统计分析，对制度的执行 效果进行评价。持续改进医院的质量管理，才能不断提高病案质量。 关键词管理年；病案；质量；改进；效果 我院在全国开展了“以病人为中心，提高医疗服务质量” 证据。加大了对病案管理力度，增强病案利用服务意识，防 为主题的全国医院管理年活动中，在开展“医院质量年”的基 止医疗纠纷的发生，进一步加强一、二级质控和管理，完善病 础上进一步加强医院管理，改善服务态度，提高医疗质量，确 案监控制度，对病案管理改进得到了更有效的提高。 保医疗安全，推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设。 2．2医务、质控科加强培训教育，提高病案质量意识和法律 特别加强了对病案质量的管理，进一步完善了病案质量管理 意识规定凡是新分配来的本科生、外来进修医生，外调进 制度。本文将通过对2005年4月一2007年4月的病案质量单位工作的医生等都必须由医务科进行安排对病历书写规 情况进行统计分析，通过自查和省卫生厅医院管理年活动督 范的岗前培训，培训合格后才到病区上班；各科室要定期组 导组检查中发现病案方面存在的问题。 织医生、护士学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故 1病案存在的主要问题 处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范 1．1病案的总体水平缺乏深度主要表现在：(1)诊疗计划；(试行)》、《广西壮族自治区病历书写规范》等相关法律法规 普遍缺个性化而流于公式化。(2)鉴别诊断和诊断依据；大 和医院的病案管理制度；每月进行病案质控反馈。要求医务 部分过于简单，无主要症状及阳性体征、无主要辅助检查描 人员明确完成好病案是法律所赋予的义务，它即是医务人员 写记录。(3)部分病案中，三级医师查房记录内容简单、记流 能力、水平、医德医风等的综合反应，也是自己可靠的医疗行 水帐；有的只用；上级医师同意此方案治疗，一句话概括记 为的保护，质量不高的病案也是自己“吃官司的证据”。从而 录，体现不出上级医师的查房水平。(4)病情较重、特大手术 要求医务人员认真对待书写病案，确保病案客观、真实、准 的术前讨论记录内容过简且不规范。(5)死亡讨论不够详确、及时、完整。 细。(6)病程记录中对化验结果、影像学及功能检查的结果 2．3制订病历书写质量与奖金挂钩的奖惩措施规定每发 没有进行必要的进行分析。(7)病程记录中抓不住重点。 现一份乙级病案扣主管医生当月奖金100元，丙级病案扣主 (8)输血前后记录不完善，输血实行情况和输血后情况未进 管医生当月奖金500元；每缺少一份知情同意书，扣除主管 行对比。(9)诊断名称不完整；如，阑尾炎应注明是急性还是 医生当月奖金200元，每位医生出院病案甲级率达90％以 慢性，单纯性还是化脓性、是否穿孔，有无腹膜炎等。(10)诊上，每份甲级病案可奖励10元，未达到90％取消甲级病案奖 断选择错误或者是诊断的疾病名称书写不规范。 励。 1．2项目填写不齐全主要表现在：(1)部分病案首页“身份2．3完善病案终末质控管理规定病案要严格按照《广西壮 证号码”及“药物过敏史”项漏填或写“无”，首页续页“护理等 族自治区病历书写规范》的规定和《住院病历评分标准》进行 级”漏填；(2)住院病历中；既往史经常漏写手术外伤史或药 终末质控；“病案质量管理委员会”加强病案终末质控工作， 物过敏史；(3)病程记录中；阶段小结漏写患者的一般情况； 每月随机抽查1—2个临床科室病历，发现问题及时通报，并 (4)医嘱单签名欠缺，药物皮试结果漏填。 要求相应的科室进行整改。 1．3出院病案一