外科手术知情同意书(门诊).docVIP

四师77团医院 门诊有创检查和治疗知情同意书 患者姓名；山德别克 性别：男 年龄：20 门诊号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有：左手小鱼际肌皮肤挫裂伤，需要在 局部麻醉下进行清创缝合+肌腱探查术。 外科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下，或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施；其中包括关节穿刺、头颅外伤、脓肿切开、脂肪瘤切除、痔疮、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。 诊治潜在风险和对策 医生告知我如下外科有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此诊治可能出现的风险： 麻醉并发症和麻醉意外； 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命。 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等； 肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连，需再次手术吻合或松懈； 因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术； 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响诊治效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日