心理护理干预在急性心肌梗死患者中应用的效果分析.pdfVIP

中国保健营养 CHINAHEALTH ·698· 2013·02(上) CARENUTRITION 全科护理 归档病历护理记录单存在的问题及对策 张全爱 南阳市第九人民医院外三科，河南南阳473001 【摘要】 目的提高归档病历中护理记录单的书写质量。方法对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改 进并提高护理记录单书写质量。结果临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。 【关键词】 护理记录；问题；对策 doi：10．3969／j．issn．1004—7484(s)．2013．02．227文章编号：1004—7484(2013)一02—0698一01 为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护 制与平时的习惯有关。 理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改 1．2．5医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执 进书写质量。 行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患 1资料与方法 纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。 1．1抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽2针对问题采取的对策 查病历240份。 2．1强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习 1．2成立检查小组检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规 各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真 范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、 记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维 及危重护理单进行分析总结。检测结果如下： 护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理 1．2．1记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。护士往往重操作而轻记录的重要性，从而保证记录记录的质量。 记录，护理记录简单。如：只有生命体征的记录。对病情变化的过程记录不 2．2加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各 够详细，缺乏专业术语。对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出 种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根 现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。 据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的 记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。 应急措施。 1．2．2记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者2．3加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全 客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。如患者皮肤湿冷、 院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量 面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连 监控措施。对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每 贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的 份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的 方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。 护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。 1．2．3医护记录不相符记录中有中英文混写。护理记录单中护士常出现2．4严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌 与医师记录不相符的问题。如医师的病程中记录T：36．8、P：99。R：23．BP： 握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写 150／90，护理记录单中T：36．3，P：78，R：20，