快通道胸腔镜下心脏手术麻醉处理.pdfVIP

全垦!婴!笙塑壁煎!塑壁量莶塑垂墅兰查亟边叁塑整iE缉■——■————●●——■ 快通道胸腔镜下心脏手术麻醉处理 李长营郭爱华张宗旺高秀娟 张雷于爱兰 聊城市人民医院麻醉科 胸腔镜应用于心脏外科，被认为是心脏外科领域的一次技术性革命．是微创心脏外科时代的 开始。胸腔镜下心脏手术的成功开展对传统的心脏手术是一个巨大的变革，它在很大程度上减小 了手术对人体的创伤，缩短了患者的住院时间。胸腔镜手术由于创伤小，恢复快等优点，已成为心 脏外科发展的新趋势。同时也给心脏手术的麻醉带来新的机遇和挑战。我院自2009年6月开展 全胸腔镜下心脏手术以来已完成手术近百例，经过不断的临床手术麻醉摸索，自2010年1月至 儿月我院麻醉科对32例全胸腔镜下心脏手术采用快通道麻醉方法取得满意的效果，现报告如 下。 1资料与方法 1．1临床资料 病例的选择遵守常规直视手术适应症的原则，年龄限制在5。40岁，肺动脉压在中度 股动、静脉多普勒检查无明显畸形，室间隔缺损选择膜部、膜周部缺损。 1．8±7．2)岁；体重18～ 手术(VSD)(n=12)共32例，男性14例，女性18例；年龄5～37岁，平均(1 高压，术前心脏彩超检查均明确诊断。 1．2手术方法 患者取仰卧位，右侧垫高15～200，术前背部粘贴体外除颤电极板。经右侧股动、静脉插管 建立体外循环；分别经胸骨右缘第四肋间、右锁骨中线外侧第六肋间、右腋中线第五肋间建立器 械人孔，进行手术操作：上、下腔静脉套阻断带，经第4肋间腋中线插人上腔静脉插管．建立体外 循环，升主动脉根部缝灌注荷包，阻闭升主动脉。冠脉冷灌，心脏停搏，切开并悬吊在右心房，显露 三尖瓣及室(房)间隔缺损。缝合室(房)间隔缺损，缝合右房切12I，开放升主动脉。心脏自动复跳， 停止体外循环．拔出各插管。放置胸腔闭式引流管，各切口止血后缝合。最后拔除股动、静脉插管， 缝合股动、静脉。 l-3麻醉处理 患者进入手术室后建立外周静脉通路，监测心电图和脉搏氧饱和度(SaO：)。局麻下行左桡动 脉置管测压，对不配合患儿基础麻醉下进行穿刺。面罩吸氧，麻醉诱导，麻醉诱导方法：咪唑安定 O．04 kg 患者经121插入单腔气管导管，体重大于30 L6Q ■———●—●—————■● 全国一塑L堡胸腔鲤创堕至塑示暨掌查跑叁塑整iE堡 气管捕管。气管内插管机械通气后行右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压和输液。麻醉维持：持 续泵注瑞芬太尼O．3．O．8 min一-和1-2％七氟醚吸人，间断静注维库溴铵，必要时追加少 txgkg-l 量芬太尼，维持合适麻醉深度，体外循环过程中泵注丙泊酚2—7 mgkg--min一维持麻醉深度。在 进行胸腔手术操作，上、下腔静脉套扎至体外循环建立前成人采用单肺通气，潮气量5～7ml／kg， 小于30kg患者采用小潮气量通气4。5ml／kg，胸壁打孔时可暂停通气。升主动脉夹闭后停止机 械通气，整个手术过程芬太尼用量不超过15 Ixg／kg。体外循环停机后恢复通气，适量鱼精蛋白中 和残余肝素，不再追加肌松药，吸人七氟醚或泵注丙泊酚维持镇静。胸腔手术步骤完成反复膨肺， 避免术后右侧肺不张，股动、静脉缝合过程中适时停用麻醉镇静药，静脉给予吗啡O．05一O．1 mg／kg，手术结束患者自主呼吸恢复，拔管条件成熟，在手术室内拔除气管导管。该麻醉过程中使 用BiS监测麻醉深度，维持BiS值在40一60避免患者术中知晓。 1．4气管导管拔管条件 术毕根据以下临床表现和血气分析结果，决定是否拔管：(1)患者自主呼吸恢复，SaO： 95％，能听从命令睁眼、点头等，咳嗽、吞咽反射基本正常；(2)血流动力学平稳．没有难以控制的 心律失常，体温36．5℃；(3)没有活动性出血，吸气负压20cm