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刍议医疗安全中的人误因素及差错的防范 来源： 日期：2011-06-01 当前，医疗安全成为医院管理的重头工作。越来越多的数据表明，随着科学技术的发展，在与安全密切相关的行业，系统中仪器的设计和制造越发成熟可靠，由仪器失灵或设计错误导致的系统差错不断减少，而由操作人员即人的失误导致的差错逐渐增多，在医疗行业中亦如此。因此，医疗安全中医务人员的因素愈发被关注。临床上虽然有各种规章制度用以保证医疗安全，但对医疗事故的分析表明，有很多制度之外的因素在起作用，尤其是人的因素，比如医务人员能否前瞻性的思考、经验性的预测及对突发事件合理适度的反应等[1，2]。有经验的临床医生具备预测医疗事故或差错的能力，能够采取预防措施，从而消灭事故苗头或减轻有害后果。低年资医务人员缺乏这种经验和能力，容易触发医疗失误。因此，分析医疗安全中的人误因素，并制定相应措施加以规避，才能有效保证医疗系统的安全稳定。 一、人误理论概述 1.定义与分类 Senders和Moray[3]在分析总结不同定义的基础上，将人误定义为操作者没有意向、规则或外部观察者没有期望，却导致任务或系统超过可接受阈限的操作者行为。人误包括某种成分的偏离，这是人误的基本特征之一。而且这种偏离的发生不存在操作者的主观故意，这是人误与违章最主要的区别之一，后者是指故意违反某种规则或社会认可的行为规范。 人的认知活动表征为技能基（s