《疑难病证思辨录》医案辑要.docVIP

《疑难病证思辨录》医案辑要一、发热? ? 案一一诊：老水手年近花甲，忽于航途触冒风寒，遂高热恶寒，面白气急，无汗头重，口渴微喜热饮，咳亮，稍吐白痰，便结溲赤。舌淡红（哲璇按：原书前文言“舌色暗红”，后则云“舌不红”，是隔日有变乎，抑诊者之察异耶？余无所从，故以正常舌质记之。）而边有齿印，苔厚腻满布而润，脉弦细数。白细胞35000/mm3，中性粒细胞96％。胸透左肺大片阴影，边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛，新感寒湿，内外合邪，袭于太阳之经。宜遵仲景法，予麻黄加术汤出入：净麻黄3克??桂枝4.5克??制苍术9克??枳实9克??陈皮4.5克??姜半夏9克??茯苓9克??杏仁9克??瓜蒌仁9克??生姜9克或问：“高热，口渴欲饮，便结溲赤，脉数，此热证也，而以辛温解表者何？”曰：“老人肠液不足，便期长，虽秘结而腹无胀痛，故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数，无以分寒热也。热者必面红目赤，今反面白，微喜热饮，恶寒独重，邪在表而湿象显，是《金匮》所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒，则谬之甚也。”二诊：夜中大汗，热退身凉。然舌苔未化。《金匮》云：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”原方苍术增至12克，桂枝减为3克。三诊：高热复起，继发呕吐，是经传少阳，而成太少合病。症见恶寒发热，肌热无汗，咳嗽胁痛，烦躁，大便仍秘。脉弦滑带数，苔转微黄。上方加柴胡3克、黄芩12克，以成柴胡麻黄汤。四诊：药后微汗而热解，大便自下，咳痛减微，虽略有恶心，然苔已化薄，脉不甚数。今太阳已罢，转属少阳，主以加味小柴胡汤：柴胡9克??太子参9克??姜半夏9克??黄芩4.5克??茯苓9克??蔻仁3克??六曲9克??生姜9克或又问：“止加柴芩，何以通便？”曰：“《伤寒论》阳明篇230条云：‘上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。’此得自小柴胡转运枢机之力也。”继以二陈汤加味调理一周收功。案二一诊：中年男子，有慢性胃炎史，纳差，易腹泻。今发热恶风寒，形丰面赤，肌表窌窌多汗，头痛头胀，项强，痰稠量少，咳吐不爽，咽痛，舌正红苔薄黄腻满布，脉弦滑数。此劳倦内伤，虚人外感之证。制方：生黄芪18克??防风12克??制苍术10克??藿梗10克??豆卷30克??柴胡10克??粉葛根15克??川连3克??黄芩18克??知母10克??杏仁10克??连翘10克??象贝母10克??炒牛蒡10克??益元散（包）18克二诊：热退，汗少，咳不减，痰稠厚不爽，苔黄腻，脉细滑。当清化痰湿：藿梗10克??川朴10克??陈皮6克??豆卷18克??南沙参12克??桑白皮12克??黄芩18克??太子参12克??杏仁10克??蒸百部12克??前胡12克??连翘12克??生甘草6克??块滑石12克??鱼腥草18克??川贝粉（吞服）4.5克案三一诊：杨左，年约40。面容瘦削，色略憔悴，两颊微红，呼吸稍快。发热，头痛，头胀，颈项牵强，微恶风，肘部尺肤有汗，烦热，咳嗽，痰少色白咯吐不爽，咽痛，餐后胃脘不适，易腹泻，舌色如常苔薄黄腻，脉弦滑带数。此外受风寒，入里化热，与湿相合。处方：生黄芪18克??青防风12克??生苍术10克??黄芩18克??黄连3克??藿梗10克??连翘10克??象贝母10克??牛蒡子10克??杏仁10克??块滑石12克??炙甘草4.5克二诊：寒热已退，咽不痛，食欲增。仍轻咳，咯白痰少许，舌苔腻薄，脉弦滑不数。改以清化痰热法调理。案四一诊：杨右，14岁。面色微红，略见消瘦。前番恶寒发热，今则不恶寒，烦热，咽痛，耳后淋巴结肿，时有汗时无汗，夜间则汗出热退，大便干结，数日一行，舌色偏红苔根腻微黄，脉滑带数。此少阳、阳明并病也。予：柴胡30克??黄芩30克??赤芍24克??炙甘草10克??枳壳12克??制川军10克??连翘12克??飞滑石（包）18克??青黛（包）6克??白薇15克二诊：热退，盗汗，便软已通，舌色转常，苔薄白腻，脉弦细。处以养气阴，清虚热：银柴胡12克??白薇12克??地骨皮20克??玄参12克??象贝母10克??赤芍15克??炙甘草8克??焦山栀8克??小蓟草18克??太子参18克案五一诊：荣右，年41。反复发热8年。消瘦面白，两颧微红，略有浮肿，口唇淡白，两目无神，语音无力，叹息连声，行走费力。低热为主，多汗，盗汗，恶风，全身乏力，肌肉痛，深吸气则胸痛，心慌，短气，胸闷，胃脘胀隐痛，知饥不欲食，夜眠不安，小便频数，大便溏薄，舌色淡红苔白腻，脉细数带涩，重按无力。此病风湿，甘草附子汤合桂枝芍药知母汤出入：熟附快20克??焦白术20克??生地18克??熟地18克??桂枝15克??仙灵脾15克??炙甘草10克??赤芍15克??白芍25克??生黄芪30克??肉苁蓉18克??巴