3.25非霍奇金淋巴瘤内科治疗(周立强).ppt

* * * LDH正常，完全切除的腹部病变或单一腹外病变?10cm, * 联合化疗诱导或异基因干细胞移植或临床试验 * Ara-c+HD-MIT,包括IT MTXHD-Ara-c+rituximab或HD-MTX+rituximab包括IT MTX标准VP诱导- 继之强化治疗，包括IT MTX * * 美罗华联合EPOCH（足叶乙苷、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、强的松）及EPOCH单独化疗治疗初治性淋巴瘤的疗效进行了比较。接受EPOCH化疗的患者无进展生存期为24个月，其中表达BCL-2蛋白的患者2年无进展生存率为50%、不表达BCL-2蛋白的患者2年无进展生存率为82%（P=0.039）。接受美罗华联合EPOCH的患者中，表达BCL-2蛋白的患者2年无进展生存率为88%、不表达BCL-2蛋白的患者2年无进展生存率为82%（P=0.62）。美罗华联合EPOCH可以显著提高BCL-2阳性患者的无进展生存率。 放射免疫治疗 Ⅱ、Ⅲ期临床研究显示放射免疫结合单克隆抗体治疗比非结合单抗治疗的总有效率和完全缓解率要高。钇90标记的抗CD20单抗（ibritumomab tiuxetan，zevalin），钇90是一种纯的、高能β线发射器，深度5-10mm，对治疗巨块病变或少血管的肿瘤有优势，ibritumomab tiuxetan选择性针对CD20阳性B细胞NHL有较好治疗指数，2002年2月FDA批准用于临床。 在Ⅰ/Ⅱ期临床研究显示，这一疗法的剂量限制性毒性是血液学毒性、骨髓受累程度、基础血小板计数似乎是一个比放射剂量从0.2-0.4 miC/kg，更好的提示血液学毒性因素，为了其安全给药，这些结果可能使得这些临床参数替代剂量学依据。在Ⅰ/Ⅱ期研究中，治疗复发惰性淋巴瘤的总有效率82%，中度恶性类型NHL为43%，对利妥昔单抗耐药患者，总有效率74%，有效患者至疾病进展中位时间为8.7个月。 随机研究显示难治性低度恶性淋巴瘤（FL和SLL）接受利妥昔单抗或ibritumomab tiuxetan治疗，后者有效率和CR分别为80%与30%，前者为56%与16%。另一个研究评估了低剂量ibritumomab tiuxetan治疗轻度血小板减少患者，总有效率87%包括CR37%。 tositumomab（bexxar）,碘131（131I）标记结合抗B1抗体治疗的多中心研究显示，60例患者，58%为低度恶性，40%为转化淋巴瘤，应用tositumomab，患者既往接受了2个或以上化疗方案，在最后一次治疗无效或进展，放射标记抗体治疗的有效率67%，而既往治疗仅28%（P=0.0001），中位缓解期6.5个月，而既往治疗为3.5个月。 tositumomab的主要毒性为血液学毒性，血细胞记数最低出现在第5、6周，8-9个周恢复，非血液学毒性包括轻至中度乏力、恶心。3例病人产生了抗鼠抗体。 这些结果提示tositumomab是治疗复发低度恶性和转化淋巴瘤的有效药物。另一个131I抗B1抗体治疗21例初治的Ⅲ/Ⅳ期滤泡淋巴瘤有效率100%。 免疫毒素 CD25（1L-2）存在T细胞淋巴瘤表面，某些低度恶性B细胞淋巴瘤及HD，已产生针对这一标志物的几个免疫毒素。Denileukin Diftitox（Ontak）已批准用于治疗CD25阳性蕈样霉菌病（皮肤T细胞淋巴瘤），这一药物是由1L-2决定族的结合受体和白喉毒素组成的重组融合蛋白，治疗复发皮肤T细胞淋巴瘤有效率30%，常见副作用包括发热、寒战、恶心、流感样症状及毛细血管渗漏综合症。 高危侵袭性NHL在首次缓解后的干细胞移植 在预后不良NHL在首次完全缓解的患者中进行的高剂量化疗加干细胞移植的Ⅱ期研究已经有令人鼓舞的结果，特别是中高危和高危弥漫性进展NHL ，这些结果提示进一步研究的必要性。单一研究所研究产生了良好的总的和无事件生存率在不良预后患者中60%-90%。常规含蒽环类方案治疗的预示结果50%。 高剂量治疗加干细胞移植与常规诱导或解救治疗在缓慢或部分缓解病人中的比较结果的直接意义较少，部分原因是由于研究的设计所限、未能收取足够病例，而得到更有结论性意义。 所有这些在欧洲进行的比较标准治疗与在首次CR或PR患者后行干细胞移植的随机研究结果至今没有表明可以从高剂量化疗中获益。然而，亚组分析提示对高危病人有潜在获益 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLCL） 中枢神经系统具有播散危险的患者（淋巴母细胞淋巴瘤，伯基特淋巴瘤，侵袭性HTLV1+成人T细胞白血病/淋巴瘤和HIV-相关淋巴瘤）应当按照高度侵袭性淋巴瘤进行治疗。无中枢神经系统播散危险的患者的首