冠脉旁路和微创冠.pptVIP

非体外循环冠状动脉搭桥术和微创直接冠状动脉搭桥术 定义和适应证 运用非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)和微创直接冠脉搭桥术(MIDCAB)，能避免在体外循环下用大隐静脉和乳内动脉行冠状动脉旁路移植术 OPCAB指胸骨正中劈开在跳动的心脏上行一根或多根血管的冠脉搭桥术 MIDCAB指侧前方胸廓切开在跳动的心脏上行冠脉搭桥术 不是通过CPB或心脏停跳来给狭窄部分搭桥,常是应用特殊的固定装置来固定病变血管 开始时,MIDCAB只运用于不能行PTCA的单支病变患者 现在OPCAB和MIDCAB的适应证包括有需要或要求避免心脏停跳和CPB的患者 优、缺点 MIDCAB主要的优点包括降低胸骨伤口感染发生率,减少肌肉骨骼的损伤 缺点:引起肋软骨损伤,导致更剧烈的疼痛;由于暴露有限,只能移植单根血管,常常是胸内动脉(ITA)搭到左前降支(LAD),其他血管只能行血管成型术 OPCAB能同时行多根血管移植 OPCAB和MIDCAB可用于首次手术或再手术 避免插管和CPB相关的负作用,如低温,凝血异常,降主动脉钳夹(增加动脉粥样硬化者主动脉切开/神经后遗症的风险),延长术后机械通气时间 与传统CPB相比,缩短手术时间,缩短住院天数,减少费用;但吻合做得可能不是最佳的 麻醉技术:准备和监测 准备大号的静脉穿刺针以备容量复苏 交叉配血 术中收集自体血 准备好充满预充液的CPB循环备用 患者的血流动力学多不平稳,需要行多项有创监测 必须行动脉压监测,置管选择合适的穿刺点 肺动脉导管(PAC)对评估容量状况和连续心排量(CO)很有用,也可用于经静脉起搏 连续热稀释法测CO,肺动脉导管血氧定量法 中心静脉连接多个端口可以同时输注不同的血管活性药物 MIDCAB时,行除颤和心脏起搏较困难,要使用体外除颤和起搏垫 经食管超声心动图可评估整个心室的功能,局部心室壁活动异常和容量情况 体温监测也是必须的 麻醉技术:诱导和维持 为避免插管时间延长,行快速诱导插管 麻醉性镇痛药限量:舒芬太尼5ug/kg,芬太尼15ug/kg,或用瑞芬太尼 只要能早期拔管,避免缺血都能接受 MIDCAB时,为改善手术视野,可以行单肺通气(OLV);OPCAB时不需要OLV 不使用抗纤溶药物,可能会引起移植血管内血栓形成 MIDCAB使心跳减慢,易于手术操作;也可在心脏血管置换术完成前降低心肌氧需;下列药物可使心率减慢: a.麻醉性镇痛药芬太尼,舒芬太尼和瑞芬太尼 b.不引起心动过速的肌肉松弛药 c.?受体阻滞药,如艾司洛尔,拉贝洛尔 d.钙通道阻滞剂 在OPCAB时由于有新的固定装置,如CTS牵引器,章鱼和Cohn固定器,固定住一小段病变冠脉以利于吻合,所以对心率要求不是很高 手术中由于缺血,操作和再灌注容易突然发生心律失常,必须纠正,常规使用利多卡因和镁剂,也可以使用其他的抗心律失常药物 常用的抗心律失常策略包括: 除颤仪 要求外科医生暂停手术操作 备好静推和/或持续静滴的利多卡因和镁剂 预防心肌缺血 纠正电解质和酸碱异常 药物治疗严重的心动过缓,或予心外膜或经静脉起搏器 麻醉技术:外科考虑 麻醉诱导后,大阴静脉和/或乳内动脉分离完成时,OPCAB或MIDCAB要给予肝素,剂量为CPB全量(150~200U/kg)的1/2或2/3 每30min检测ACT,为了使ACT保持在300s,还要额外追加3000~5000U肝素 根据基础CO,肺动脉压和ST段分析来评估和指导用药 为了易于手术暴露,必须要翻动心脏 心脏翻动时,静脉回流受阻,导致前负荷降低,可使心排量突然减少 可给予液体复苏,正性肌力药物和外周血管收缩药(如苯肾上腺素) 平均动脉压要保持在不低于术前水平,以保证充分的冠脉灌注 乳内动脉与左前降支吻合后,可看到血压会提高,如果需要可将大阴静脉或桡动脉再移植到其他冠状血管 OPCAB心耳钳部分钳夹主动脉时,需要暂时的血压下降 硝酸甘油可以扩张冠脉,防止动脉痉挛,在缺血期间降低心室壁张力 也可用硝普钠快速滴定来控制血压 血管固定时,若患者不能耐受缺血,可以选择动脉切开放置支架,或紧急行体外循环 虽然血管内的支架能给远端的缺血心肌以血流,但是还有潜在的风险 麻醉技术:术后注意点 所有吻合做好后关闭切口,并不需要常规拮抗肝素 前胸切口行局部浸润麻醉,可以减轻术后疼痛 * * *