意健险培训讲义.ppt

* 第三讲 理赔实务和要求 （3）保险单、人员名单附表原件； （4）保险金申请人户籍证明及身份证复印件； （5）公安部门出具的被保险人销户证明、中华人民共和国境内二级以上（含）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明文件。如被保险人宣告死亡，保险金申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； * 第三讲 理赔实务和要求 （6）事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明； （7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料； （8）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件（插入样本，如何填写）；如果受益人不只一人的也要所有受益人按上述要求共同出据授权委托书； （9）人意险现场调查笔录、人意险医疗调查表、人意险医疗费用审核清单、人意险医疗审核表、综合报告书、赔款计算书、赔案审批表、人意险目录、人意险索赔材料告知书等。 * 第三讲 理赔实务和要求 2、意外残疾保险金的申请 （1）人身意外险理赔给付申请书，由受益人作为申请人填写，并签字、盖章； （2）人身意外伤害保险理赔申请资格确认表，由受益人作为申请人填写，并签字、盖章； （3）保险单、人员名单附表原件； （4）保险金申请人户籍证明及身份证复印件； （5）中华人民共和国境内二级以上（含）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书，医疗机构的病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告、医疗诊断证明、病历； * 第三讲 理赔实务和要求 （6）事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明； （7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料； （8）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件； （9）人意险现场调查笔录、人意险医疗调查表、人意险医疗费用审核清单、人意险医疗审核表、综合报告书、赔款计算书、赔案审批表、人意险目录、人意险索赔材料告知书等。 * 第三讲 理赔实务和要求 3、意外伤害医疗费用保险金 （1）人身意外险理赔给付申请书，由受益人作为申请人填写，并签字、盖章； （2）人身意外伤害保险理赔申请资格确认表，由受益人作为申请人填写，并签字、盖章； （3）保险单、人员名单附表原件，涉及被保险人的批改申请和批单； （4）保险金申请人户籍证明及身份证复印件； * 第三讲 理赔实务和要求 （5）中华人民共和国境内二级以上（含）或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方；被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明； （6）事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明； * 第三讲 理赔实务和要求 （7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料； （8）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供人意险授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 （9）人意险现场调查笔录、人意险医疗调查表、人意险医疗费用审核清单、人意险医疗审核表、综合报告书、赔款计算书、赔案审批表、人意险目录、人意险索赔材料告知书等。 * 第三讲 理赔实务和要求 四、责任审核 责任审核是理赔工作的重要环节，核赔人应根据现场查勘记录、鉴定报告和有关证明材料，依照条款及合同约定，确定事故是否属于保险责任范围。掌握时注意以下几点： 1、出险时保险合同是否有效：投保人对被保险人没有保险利益（该人不是单位在册职工），或投保人没按约定及时交付保险费等，保险人不承担保险责任。 2、发生意外伤害事故是否真实。 3、意外伤害事故的时间是否在保险期内。 4、意外伤害事故是否属于保险责任，是否有责任免除现象的发生或相应疑点没有被核实确认，只有当意外事故发生的近因是保险责任时，保险人才负责给付。 * 第三讲 理赔实务和要求 5、索赔申请人所提供 索赔单证是否完整、真实有效。对于证明材料不完整或效力不足的理赔申请，应及时向申请人发送《理赔补充资料通知书》，要求申请人及时补齐。 6、公司内部取证资料（如问询笔录、查勘记录、医疗核损意见、照片等）、综合报告书、赔案审批表、目录、大案预报及往来函电是否正确、齐全。 * 第三讲 理赔实务和要求 7、索赔时效是否已经结束 投保人或被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了索赔，必须出具《保险金给付通知书》，才能视为有效索赔。根据保险法规定，索赔申请人请求索赔的时效为两年，自保险事故发生之日起计算。超过两年的保险人不负赔偿责任，但若在索赔期内发生诉讼活动而结案时间超过有效