三亚市中医院护理质量监测敏感指标Word-文档.doc

三亚市中医院护理质量监测敏感指标（试行） 注： I 类指标：指必须监测的指标 II类指标：指建议监测的指标 第一部分 护理质量共性指标 序 号 指标名称 选择对象 计算公式 改善标准 急救设备器材及药品完好率（%）所有的急救设备、器材或药品跌倒/坠床率 3 住院患者压疮发生率（%）（） 依据中国卫生计生委发布的《静脉治疗护理技术操作规范（2014）》： 外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 静脉输液外渗患者总例次/静脉输液治疗患者总人次×1000‰ 指标或例次下降 非计划拔管发生率（‰） □胃管 □气管插管 □中心静脉导管 □引流管 □尿管 所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者 非计划拔管是指管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出； 依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。 指标降 （） 护士未遵循医嘱及或《临床护理技术规范》给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。 用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数×1000‰ 指标下降 I 类 7 留置导尿管相关泌尿系感染发生率（‰） 结果指标 所有留置导尿管的患者 患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染； 2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009) 和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。 留置导尿管相关泌尿系感染的例数/所有患者留置导尿管的总日数×1000‰ 指标下降 I 类 8 护士离职率（%） 结构指标 医院护士 等级医院评审标准 年护士离职人数/年护士总人数×100% 指标下降 II类 第二部分 专科护理质量指标 产科 序号 指标名称 选择对象 计算公式 改善标准 （%）国家卫生计生委（%） 所有阴道分娩产妇依据《妇产科学》（第8版）阴道分娩产妇总人数 3 阴道分娩新生儿产伤发生率（%） 所有阴道分娩活婴数 依据《妇产科学》（第8版）阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤； 医学诊断：产伤引起的头颅血肿、颅骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生儿臂丛神经损伤(ICD-10:P10.951- P13.051- P13.251- P13.351- P13.401- P11.301- P14.301) ； 3.观察及判断方法：临床新生儿检查的体征表现及临床X线检查结果。 阴道分娩新生儿产伤 指标降 二、重症监护病房 序号 指标名称 选择对象 计算公式 改善标准 1 人工气道脱出例数 过程指标 ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者 依据等级医院评审标准 单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数 指标降 2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰） 过程指标 所有使用呼吸机的患者 30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。 ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）/ ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×1000‰ 指标下降 管相关血流感染发生率（‰） 所有使用置管的患者 中心静脉管患者中血流感染人数 指标下降 I 类 4 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（%） 结果指标 所有使用呼吸机的患者 依据等级医院评审标准： 呼吸机相关肺炎定义： 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。 ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数 / ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×100％ 指标下降 I 类 手术室 序号 指标名称 选择对象 计算公式 改善标准 1 手术患者、手术部位及术式错误发生例数（例） 所有手术患者 手术患者、手术部位或手术方式错误； 2.依据《手术安全核表》； 3.依据“手术室护理安全质量目标”。 发生的总例数 2 手术过程中异物遗留发生例数（例） 所有手术患者 手术过程中异物遗留是指由于各种原因导致的手术相关物品术后遗留患者体内，主要指纱布、器械等。 发生的总例数 3 手术标本遗失发生例数（例）所有手术留取标本 手术标本遗失是指：①标本丢失；②因标本未及时送检而无法检验；③手术护士未妥善保管术中切下的手术标本或交接不清楚导致标本去向不明，寻找未果。 每月发生的总例数 4 TIME OUT正确执行率（%） 抽查TIMEOUT执行的总例数 TIME OUT正确执行手术开始前，由麻醉医生手术医生，三方依次核查患者身份姓名、性别、年龄、住院号、病区、术前诊断、手术名称、