2010年风湿病学年度的研究进展--栗占国.docVIP

2010年风湿病学年度研究进展 ??????? 1类风湿关节炎 ??????? 病因与发病机制??????? 类风湿关节炎（RA）的发病机制一直是风湿病研究的热点，特别是瓜氨酸化现象的话题久热不衰。RA发病相关的环境因素，特别是吸烟和感染本年度在国内外也均是热议话题。??????? Uysal等欧洲多国学者在JEM上发表的联合研究发现，瓜氨酸化蛋白可直接促进小鼠关节炎发生，并诱导产生针对瓜氨酸蛋白的抗体。此外感染与瓜氨酸化现象的相关性得到初步证实。Weissmann等的研究认为，早期和慢性RA患者的牙周富含齿龈卟啉菌斑，可诱导针对瓜氨酸多肽的免疫反应，引发RA。除诱导瓜氨酸化现象外，感染与RA发病相关的证据还包括TLRs在RA的滑膜中过度表达，从而诱导持续的关节病变。感染与TLRs高表达关系密切，TLRs异常表达是否由感染直接介导尚待进一步研究。近年的研究认为，吸烟是RA发生的风险预测因素之一。病程在12周以内的极早期RA患者中，吸烟者所占比例为非吸烟者的3倍，且88%吸烟患者的抗瓜氨酸蛋白/多肽抗体（ACPA）阳性，明显高于非吸烟者。感染、吸烟等环境因素与瓜氨酸化现象之间相互作用导致RA发病的机制值得继续深入研究。??????? 遗传学背景是RA发病的另一重要因素，今年Natural Genetics等杂志上连续发表了多篇与RA发病的遗传学相关的研究。除IL2RA、CCL21、AFF3等过去已知的相关基因多态性位点，GWAS研究还发现CCR6、IL-6ST、SPRED2、RBPJ、IRF5、PXK、CD28、PRDM1和CD2/CD58等位点也可能与RA发病相关。??????? 此外，IL-22、IL-27、IL-33、IL-35等细胞因子的不平衡、DKK/Wnt、LXR等信号传导通路的异常、血清和滑膜蛋白表达谱的异常与RA炎症及骨破坏的关系也是RA研究的热点。 ??????? 临床研究??????? 新的RA分类标准于2010年8月正式发表（Ann Rheum Dis. 2010;69:1577-9）。多年来的临床研究证明：RA越早治疗，预后越佳。因此，尽早识别出易出现关节破坏的高危患者是提高RA治疗水平的关键问题之一。新的RA分类标准强调了RA的早期临床特征，并纳入了近年来得到认可的新影像学技术（如关节MRI或超声）和新的抗体诊断技术（ACPA），为RA患者的早诊断提供了依据，并可进而使患者从早期抗风湿治疗中获益。荷兰的van der Linden等的一项大样本研究对2258名早期RA患者随访1年，比较了新的RA诊断标准与1987年ACR标准的诊断效率，结果发现如以MTX治疗为终点，新标准敏感性为84%，特异性为60%，如以DMARDs治疗为终点，敏感性和特异性均为74%，如以持续性关节炎为终点，敏感性为71%，特异性为65%，并且对识别早期RA患者更价值。??????? 最近，国内李茹等的一项大样本流行病学研究调查了我国主要风湿病的患病情况，共调查了10个村落共14642人，结果提示RA在中国北方地区的患病率约为4.1%，与以往多个国家报道的患病率相近。??????? 与以往的单药比较研究不同，RA的治疗研究逐渐步入了药物研究与策略研究并重的时代。经过长期研究，RA的治疗策略越辩越明，早期治疗和联合治疗以使患者获得长期临床缓解成为治疗RA应追求的目标。ACR/EULAR联合提出了新的缓解标准，将在2011年初正式发表。新的缓解标准建议：如TJC, 1，或简化疾病活动指数（Simplified Disease Activity(SJC, CRP（mg/ml）及患者对病情的总体评估（0~10）均持续 3.3，可视为临床缓解。在此标准下，约20%的RA患者可达临床缓解。(Index，SDAI）持续??????? 药物研究进展方面，甲氨蝶呤（MTX）仍然是治疗各种类型RA的基石。而新型改善病情抗风湿药（DMARDs）的研究从基础到临床均非常活跃，例如以信号激酶作为治疗靶点的药物。针对p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、脾酪氨酸激酶（Syk）和Janus激酶（JAK）的抑制剂目前正分别在临床试验中。Weinblatt等在新英格兰杂志上报道了一项Syk抑制剂R788的双盲、安慰剂对照临床试验， 457例MTX治疗失败的活动期RA患者在接受了6个月的R788治疗后，疗效显著优于安慰剂，并且起效迅速，在治疗第1周后就有明显效果。不良事件包括腹泻、高血压和中性粒细胞减少，其安全性尚需进一步评估。???????? 生物制剂治疗RA的疗效和安全性研究仍然是临床研究的热点。比较一致的意见是，生物制剂联合MTX治疗对骨破坏具有较强的保护作用。英国的Smolen教授等经研究发现，临床常用的几种生物制剂在改善RA症状、功能以及抑