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2014年终医政质量管理检查表 单位： 检查日期： 年 月 日 检查标准 分值 检查方法（不倒扣分） 检查情况 1 “医疗质量内涵提升年”“三好一满意”活动：有实施方案、会议记录，并按照计划序时实施。有领导组织，分工明确、责任到人。有自查情况、整改措施。 10 查看材料，每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 2 医疗质量管理：建立医疗质量管理体系，分工明确，每季度有会议记录，每月开展住院病历、门诊病历、处方、申请单报告单和各科登记等质量检查，有具体奖罚措施并落实到位。 10 查看材料，每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 3 传染病防治：成立领导组织，有培训、演练记录。预检分诊处、发热门诊设置与流程合理，有排班表、防护物品及消毒设施。按规定登记、报告。按季节或疫情宣传栏有材料。 5 查看材料、登记簿与现场。每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 4 平安医院创建：有组织、方案、层层签定责任书，有会议与自查记录。有保卫人员及安全防范、录音录像设施。有医疗纠纷防范处理预案，投诉管理有专（兼）职人员，有投诉登记、调查记录、答复记录、责任人追究记录。医疗责任保险延续及时。有医疗缺陷登记。医疗纠纷协议书或判决书7日内上报及时。无二级以上医疗事故。 5 查看材料，每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 5 病案管理：设立病案室，病案管理制度上墙，有专（兼）职人员负责，调阅方便。历年来病案归档与保存完好。出院病历收集归档及时，有归档登记、复印及借出登记。 5 查看病案室现场、登记。每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 6 抗菌药物临床应用管理：按照《抗菌药物专项整治活动方案》及卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》要求，有方案、检查、公示、奖惩措施。 门诊、住院使用率符合要求。 5 查看材料，每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 7 卫生技术人员培训：有职工继续教育制度、年度计划、登记。开展三基本等培训每月不少于一次（其中应有病历、处方书写培训、法律法规培训、传染病培训、抗菌药物培训等）。每半年考核一次。积极参加上级卫生行政部门要求和举办的各种业务培训，有登记。有岗前教育制度与记录。完成省全科医师规范化培训任务。 5 查看材料，每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 8 药事管理工作：开展“星级规范药房”创建工作，有创建方案、计划、措施。（1）毒、麻药品“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”管理；（2）药物帐簿齐全，药品摆放清洁、整齐、标记明显；（3）有新药介绍，常用药价公开，无过期、伪劣霉变；（4）药库、药房有调温、安全措施；（5）药品不良反应监测、报告及时；（6）有指导临床医生用药记录；(7)药房不合格处方有登记；（8）每月规范开展处方点评工作。 10 查看材料和现场。每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 9 送医下乡工作：支援医师每周工作时间不少于三天，按岗在位，考勤规范，支援工作开展扎实有序，有值班表、考勤表，有门诊登记、处方、手术、讲座材料。受援单位对支援医师交通、生活安排良好。 5 查看材料和现场。每少一项扣1分，不合要求扣0.5分。 10 门诊病历书写：依据卫生部《病历书写基本规范》书写门诊病历，随机抽查门诊病历5本，合格率≥95%。 5 每发现1本不合格扣1分。 11 处方书写：按照《处方管理办法》规定书写处方，合格率≥95%。门诊处方抗菌药物使用率≤20%。 5 处方每降低5%扣1分。抗菌药物使用率每增加5%。扣1分。 12 门诊科室管理：门诊各科室有门诊登记、差错登记、转诊登记，急诊科室有急诊登记、抢救登记，值班科室有交接班登记等。 5 现场抽查各临床科室。每发现缺一项扣1分，不合要求扣0.5分。 13 辅检科室管理：有检查登记、差错登记，申请单、报告单填写规范。各项登记保存完善，X线片保管、归档完整，有借片记录。 5 现场查看检验科、B超室、放射科等。每发现缺一项扣1分，不合要求扣0.5分。 14 住院病历书写：核对出入院登记、手术登记、归档病历登记是否相符。住院患者抗菌药物使用率≤60%。有医患沟通记录、手术病人有手术核查记录。随机抽取出院病历5本检查，甲级病历率≥80%，无丙级病历。手术审批程序规范，无超范围手术、私自外请会诊。在床运行病历书写规范、及时，出院病历审签、归档及时。 5 每缺少1份病历扣2分。甲级病历率每降低10%，抗菌药物使用率每增加5%均扣1分。每少一项材料扣1分，不规范扣0.5分。 15 三基本考核：现场“三基本”理论内容考核能熟练掌握。抽考临床医师、